中西医治疗多囊卵巢综合征

　　中西医治疗多囊卵巢综合征
　　多囊卵巢综合征（PCOS）是以持续性不排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群。是不孕妇女中最常见的代谢与内分泌紊乱性疾病。临床表现主要是月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮症，远期合并病有肿瘤、心血管疾病、糖尿病等。约50% PCOS患者超重或肥胖，其中多数是腹部型肥胖，超声检查双侧卵巢为多囊改变。西医主要通过降低血雄激素水平、降低LH水平、改善PCOS的胰岛素抵抗和诱发排卵等治疗改善症状。中医治疗根据辩证论治通过补肾填精，调补冲任；或化痰燥湿，活血调经；或泻肝清热，除湿调经；或理气活血，去瘀痛经等治则，结合月经气血阴阳变化用药 ，改善机体的内在环境，重建正常有经周期，提高受孕率。中西医结合治疗多囊卵巢综合征可以发挥中医改善身体受孕内环境和西医促排卵的互补优势，提高临床疗效，因此越来越受到重视。中西医结合方法有中药联合达英-35和（或）二甲双胍；中药周期疗法联合氯米芬。
　　1 中医对多囊卵巢综合征的认识
　　中医古籍中并没有“多囊卵巢综合征”这个病名，而是根据其临床表现在“月经后期”“闭经”“不孕”中论述。临床上主要以月经不调（月经延后、月经稀发、甚至闭经）、不孕、肥胖、多毛、黑棘皮等为主要表现。《傅青主女科》载“经水出诸肾”，指出了肾气盛是产生月经的基本条件。肾虚是本病的基本病因。刘瑞芬教授认为[1]本病的病机属肾虚为本，痰瘀为标。肾精亏虚致卵子难以发育成熟，无优势卵泡或排卵困难是排卵障碍的根本。脾肾阳虚运化失职，又可引起痰湿，症见形体丰满或肥胖，带下量多，苔白腻。肝郁化火，症见痤疮、多毛、苔薄黄，脉弦或弦数。痰瘀搏结，日久成瘕，见卵巢增大，伴经血暗红，舌黯红或有瘀点。综上所述，本病的主要病因病机为肾虚，导致脏腑功能失常，气血失调，产生痰湿阻滞、气滞血瘀、肝经郁热等诸多病理变化，使冲任二脉受损，胞脉不畅，排卵障碍，血海蓄溢失常而致不孕。
　　2 现代医学对多囊卵巢综合征的认识
　　2.1 多囊卵巢综合征（PCOS）是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症（妇女体内男性激素产生过剩）为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和（或）痤疮，是最常见的女性内分泌疾病。其病理生理改变十分复杂且不完全清楚，近年被大多数学者接受的病理生理机制是胰岛素抵抗（定义为胰岛素对葡萄糖反应减低）和继发的高胰岛素血症所致的代谢紊乱。高胰岛素血症可使卵巢和肾上腺产生的雄激素均增加，同时抑制肝脏合成性激素结合球蛋白（SHDG），使游离的有生物活性的雄激素增加，卵巢局部雄激素合成过多，使末成熟卵泡闭锁不能排卵及多毛、痤疮等高雄激素血症相关的临床表现。
　　2.2 重度精神紧张、过度焦虑或抑郁的妇女多伴有高泌乳素血症（HPRL），并可通过下丘脑—垂体—卵巢轴而致无排卵性闭经、不孕症。PRL能影响下丘脑-垂体-卵巢轴，正常的PRL对卵泡发育非常重要，但过高则抑制卵泡发育和排卵，其生理作用不仅限于生殖系统，还包括代谢和水盐平衡作用，类似于中医“气”的推动和输布作用。
　　2.3 肥胖性不孕症患者最常见的合并症为PCOS、HPRL及PCOS合并HPRL。当女性因某种内在或外在的原因导致垂体分泌功能异常，垂体泌乳素分泌增加导致HPRL，或出现PCOS使血浆内雄激素水平升高，都可以引起脂肪代谢异常，导致脂肪堆积及肥胖。
　　2.4 PCOS患者的LH水平升高是由于多种因素作用的继发性调节障碍，其中在下丘脑水平由于多巴胺与鸦片肽对GnRH神经冲动抑制机制分离，导致GnRH脉冲增加是首要因素。精神科医师研究精神-神经-内分泌-免疫之间关系时喜用催乳素。PRL是应激时活化下丘脑—垂体-肾上腺轴后释放的，应激可致PRL升高。
　　2.5 心理社会紧张性刺激及由它们引起的情绪和行为反应，会通过一定的机制被转化为自主神经、内分泌、免疫功能的改变而致病。
　　3 中西医结合治多囊卵巢综合征的基本思路与方法
　　3.1 中医辨证论治 依据本病病因病机，董淑君教授[3]将本病分为4型，即肾虚型、痰湿阻滞型、肝经郁热型和气滞血瘀型，肾虚型治法为补肾填精，调补冲任；方药为右归丸加减。痰湿阻滞型治法为化痰燥湿，活血调经；方药为苍附导痰丸加减。肝经郁热烈治法为泻肝清热，除湿凋经；方药为龙胆泻肝汤加减。气滞血瘀型治法为理气活血，祛瘀通经；方药为膈下逐瘀汤加减。
　　3.3 中西医结合疗法。
　　3.3.2 达英—35具有孕激素活性并可与乙炔雌二醇结合发挥抗雄激素作用，还可与毛囊细胞浆中的双氢睾酮受体结合，阻断雄激素效应向细胞核的传导，通过抑制此受体活性抑制5a还原酶活性，使DHT生成减少，促性腺激素合成减少。促性腺激素水平降低使类固醇合成减少，增加SHBG水平并降低促性腺激素水平，是PCOS多毛治疗的首选方法[3]。
　　3.3.3 依据中医肾虚型、痰湿阻滞型、肝经郁热型和气滞血瘀裂对PCOS患者进行辨证论治并配以达英—35（合并胰岛素抵抗患者，加服二甲双胍）治疗3个周期后，改用中药人工周期疗法以恢复正常月经周期，对有生育要求的患者，需配合氯米芬治疗，并结合患者基础体温、超声监测卵泡发育情况，指导在氤氲期同房，提高受孕率。
　　本病生活方式调控与治疗同样重要，包括建立规律的生活节奏、合理的饮食结构及热量摄入、积极控制体质量、参加体育锻炼、避免长期精神紧张等。
　　总之，多囊卵巢综合征的病因及治疗一直都处于探索阶段，用药物治疗多有不良反应，停药后容易复发。中医辨证治疗PCOS，在改善相关症状的同时逐渐恢复性腺轴功能，以达到改善机体的内在环境，重建正常月经周期，提高受孕率的目的。中西医结合治疗可以将中医、西医各自的治疗优势有机结合，发挥各自治疗的优点，降低各自的副作用，既有助于改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率，又有助于降低停用西药以后月经失调、稀发排卵、痤疮及多毛的高复发率，将会成为颇有发展前景的治疗方法。