心力衰竭患者中洋地黄类药物的应用

　　以ACEI抑制剂和β受体阻滞剂为标志，近年来心力衰竭（heart failure，HF）的 治疗 发生了根本性转变，由以前的针对血流动力学变化进行治疗转变为针对神经内分泌激活机制进行干预。但对有症状的HF患者而言，洋地黄和利尿剂仍是改善症状、缓解循环充血的一线药物。2001年ACC/AHA建议，对于所有HF临床患者（NYHA心功能Ⅱ Ⅳ级）和左心室收缩功能不全患者，除非合并使用洋地黄类药物的禁忌证，均可接受洋地黄治疗［1］。本文复习近年来的 文献 资料，对洋地黄（地高辛）在HF患者中的 应用 进行简要综述如下。
　　1  洋地黄类药物的药理作用
　　1.1  变力效应
　　即正性肌力作用。这在人和动物单乳头肌的心脏以及正常的心脏均可见到。且存在于心脏的左、右心房和左、右心室。不管是正常心脏还是罹患冠心病的心脏，正性肌力作用均可使心室功能曲线向左上偏移，导致左心室舒张末期压力、左心室舒张末期和收缩末期容积减少，左心室射血分数(left ventricle ejection fraction，LVEF)因而增加［2］。
　　对于慢性HF患者，地高辛可以减慢心室率，增加左心室舒张期充盈时间，即变时效应。在窦性心律患者，变时效应的机制是由于地高辛使心肌收缩能力增强，HF得到改善；同时交感神经激活被抵消。而在合并心房颤动的HF患者，变时效应的机制则源于地高辛导致的副交感神经张力增加。就获得良好的变时效应而言，地高辛和卡维地洛联合优于地高辛或卡维地洛单独使用［3］。
　　1.3  外周血管
　　1.4  冠脉循环
　　静脉注射地高辛，对冠脉循环具有扩张作用。在冠状动脉严重狭窄的患者，血管收缩可以引起短暂性心肌缺血发作。此种血管收缩可被缓慢静脉注射地高辛15min后消除。
　　1.5  压力反射
　　洋地黄可使HF患者钝化的压力反射机制恢复［4］。在血流动力学效应未产生之前，洋地黄即可首先使交感神经活性出现快速、显著的减弱，称之为神经内分泌和血流动力学效应分离。
　　1.6  神经激素
　　多项研究表明，在HF患者应用洋地黄治疗能够减少血浆去甲肾上腺素水平，并且降低血清醛固酮和血浆肾素活性［2］。
　　1.7  利尿作用
　　2  洋地黄在HF患者中应用的一些临床试验
　　2.1  PROVED 和 RADIANCE试验
　　2.2  DIG试验
　　3  HF患者洋地黄 应用 的一些 问题
　　3.1  毒性问题
　　3.2  LVEF正常的HF患者洋地黄的应用
　　对于LVEF正常（≥0.50）的HF患者， 目前 并无证据证实洋地黄 治疗 无益。如前所述，洋地黄可使正常心脏和罹患冠心病心脏的心肌收缩性增强，心室功能曲线向左上偏移，左心室舒张末期和收缩末期容积减少。而且DIG副试验的 研究 结果表明，地高辛应用于LVEF 0.45的HF患者，同样可使因HF恶化住院或死亡的发生率减少，提示对于该部分患者，应用洋地黄治疗可能还是有益的。总之，LVEF正常的HF患者，是否适合应用洋地黄来进行治疗尚需更多的研究来证实。
　　4  结论
　　【 参考 文献 】
　　3  Khand AU, Rankin AC, Martin W, et al. Carvedilol alone or in combination with digoxin for the management of atrial fibrillation in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol，2003,42:1944-1951.
　　9  Rathore SS, Wang Y, Krumholz HM. Sex-based differences in the effect of digoxin on the treatment of heart failure. N Engl J Med，2002,347:1403-1411.
　　11  Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med，1999,341:709-717.