在临床内科学中开展睡眠呼吸课程的教学实践

　　〔摘要〕本文结合笔者自身睡眠呼吸疾病的相关教学经验，以培养全面性的睡眠呼吸专业医护人才为出发点，阐述睡眠呼吸疾病教学在医学生教育中的重要性以及应该注意的问题，使教师掌握睡眠呼吸疾病基本的解剖学、生理学机制与各个系统之间的联系，并注重学生职业道德和法制观念的形成，提高学生的自学能力。
　　〔关键词〕睡眠呼吸医学生教学实践
　　睡眠医学是医学领域中一门新兴的边缘医学，而睡眠呼吸疾病是睡眠医学中非常重要的一类疾病。20世纪70年代起，美国斯坦福大学首次对睡眠呼吸暂停综合症患者进行睡眠监测，并成立了诊治睡眠疾患者的睡眠中心。由此，以睡眠呼吸暂停综合症为代表的睡眠呼吸疾病逐渐成为一个独立疾病，从而带动全世界睡眠医学的发展。20世纪80年代初，持续气道正压通气技术及悬雍垂咽软腭成形术用于睡眠呼吸暂停疾，该疾病的治疗方面取得突破。过去25年是国际睡眠医学进展最快的时期，然而，对于国内临床医学专业的医学生来说，对睡眠呼吸疾病的认识却停留在浅显阶段。临床医学内科学中呼吸疾病部分设有睡眠呼吸暂停疾病一章，很多院校选择这个章节为选修课，或者即便是必修课，也忽略了相应的临床教学实践。临床医学生在步入临床后对睡眠呼吸疾病的了解知之甚少。下面，本文对睡眠呼吸疾病进行介绍，并对在临床医学内科学中开展睡眠呼吸疾病课程的重要性以及遇到的问题及对策进行详细阐述。
　　一、在临床医学内科学中开展睡眠呼吸疾病课程教学实践的必要性
　　睡眠呼吸障碍（Sleepdisorderbreathing，SDB）是睡眠呼吸疾病的主要疾病之一。相关研究表明，SDB与高血压、中风、心肌梗死及充血性心力衰竭密切相关，已引起心脏科、神经科医生的重视。国内有人正在研究无创通气治疗顽固性高血压，有人开发脑氧饱和度监测技术。研究结果表明，睡眠呼吸疾病患者夜间脑组织的血氧供应降低与总血氧饱和度降低相关联，但患者清醒后大脑血氧供应的恢复存在滞后现象，并提醒重症患者次日出现脑缺氧症状勿容忽视；呼吸生理表明上气道局部神经反应性对维持上气道开放有重要作用。在睡眠呼吸疾病发病机制中，上气道塌陷与睡眠时上气道局部神经反射减弱或消失有关。保持上气道结构完整是保护该神经反射的前提，这就是为什么某些经过外科手术治疗后的患者呼吸暂停低通气指数未得到明显改善甚至增高的原因。遗传学表明，SDB在不同的种族患病率存在差异，亚裔、西班牙裔及非洲裔美国人较高加索裔高，发病呈家族聚集性遗传的特征。
　　然而，在中国，睡眠医学专科建设相对落后，这主要是由于我国的相关学科建设有着特殊的管理实情，各级医院重视不够，患者以及群众对睡眠疾病认识不足。对于就诊的顽固性高血压患者、糖尿病血糖控制不理想，甲状腺功能低下合并SDB，以及心力衰竭合并陈施呼吸等患者，很多国内医院的医生并不能在第一时间想到睡眠呼吸疾病与原发病的关联，对睡眠疾病缺乏认识，还有的医生自己患了睡眠呼吸疾病却不知道医治，这在知识和理念上均与先进国家相差很大。近几年，北京、上海等大城市的医院以及一些省会城市和直辖市的综合性三甲医院已经开始着手开设睡眠疾病的相关科室，一些较小的城市仍没有相关科室和专职睡眠疾病的医生。普通群众对睡眠疾病的认识和重视度不足，医生也常出现误诊，如认为打鼾是睡得好的表现，将发作性睡眠病当做癫痫来诊断和治疗等，大大影响了睡眠医学的发展。因为睡眠医学未能得到广泛普及，很多患者直至病情严重时才前来就诊。睡眠医学的发展离不开专业睡眠医护人员的临床实践和各项临床与基础研究，但对于临床医学生来说，由于睡眠呼吸疾病与其他各个系统均有关联，且属于新兴的边缘学科，在内科学部分开展睡眠呼吸疾病的教学与实践就变得尤为重要。
　　二、在临床医学内科学中开展睡眠呼吸疾病课程教学实践的形式
　　睡眠呼吸疾病目前以睡眠呼吸暂停综合征一个章节出现在内科学教科书和耳鼻喉科教科书中。由于该类疾病不被重视，导致有的医学院校出现以内科学为主或者以耳鼻喉科讲解为主，还出现内科学讲一遍，耳鼻喉学课程时再讲一遍的现象，更有甚者内科学和耳鼻喉科学均不讲解，导致该项教学内容的缺失。然而，即便是内科学和耳鼻喉科学均重视此类疾病，内科学治疗方面侧重于保守治疗，而耳鼻喉科侧重于手术，最后往往导致医学生在初学此门课程时就发生诊治方面的混淆。那么，什么样的模式才是最适合医学生的呢？我们建议整合一切医疗资源，由内科学教师、耳鼻喉教师，以及神经内科、精神内科、口腔科医师在一起备课，制订出一套理论授课方案，共同制作多媒体课件，内容也可以不拘泥于自己所授科目的教科书，要全面系统地讲解该类疾病。多媒体课件要声、图、文并茂，最好在睡眠中心选取一手病人的影像资料，对疾病的诊断、鉴别以及治疗进行讲解，这样能更直观地让医学生掌握疾病的诊治，提高对疾病的重视度。
　　三、实践授课形式的探索
　　睡眠呼吸疾病也属于交叉学科疾病，这种疾病与呼吸内科、心血管内科、内分泌科、神经科、精神科、耳鼻喉科以及心理科、口腔科均有密切联系。比如，有些病人患有高血压或顽固性高血压，其首诊会到心血管科的高血压病门诊。医生进行包括引起高血压的各种可能因素在内的一系列检查，然而未发现异常。有经验的心血管医生会想到患者是否存在睡眠呼吸疾病，为病人进行相应的睡眠监测，最后发现病因。然而，睡眠呼吸疾病在临床上（尤其是在小一点的医院），很多时候是被忽略的，从而出现漏诊。因此，在医学生中开展睡眠呼吸疾病课程的教育，就是要加强医学生对这部分疾病的认识，从而在走到相应的科室后，不至于想不到有些症状与睡眠呼吸疾病的关联。所以，我们的临床实践就显得更为重要。我们在探索临床实践的过程中，发现效果最好的仍然是各个相关科室互相合作，每个科室抽出一名教师对学生在课间实践阶段发现的典型病例进行讲解。比如呼吸科会设有睡眠中心，该中心的病人有单纯睡眠呼吸暂停的病人；呼吸科病房还会有睡眠呼吸暂停合并慢性阻塞性肺疾病的病人，可以以此为病例进行详细讲解；心血管内科可以挑选高血压合并睡眠呼吸暂停的病例，心衰合并睡眠呼吸暂停或阐述呼吸的病例，进行讲解、比较；内分泌科可选择甲状腺功能低下合并睡眠呼吸暂停病例；另外，糖尿病肥胖病合并睡眠呼吸疾病也占很大比例hellip；hellip；我们要逐科把相关知识传授给学生。
　　四、鼓励医学生查阅前沿知识，锻炼自主学习能力
　　关于睡眠呼吸疾病治疗方法，国内外有所不同。毕竟睡眠医学在国内属于新兴医学，很多经验借鉴于国外，但又不同于国外。跟睡眠呼吸疾病病因相关的颌面部结构在东西方人种中就有差别。东方人下颌更圆更短，睡眠呼吸疾病的发病率应高于西方高加索人种。另外，在儿童群体中，很多睡眠呼吸疾病是由扁桃体腺样体肥大引起的，严重的病例主张将扁桃体腺样体切除。然而美国最近的报道称，在扁桃体腺样体切除的患儿中，成年后又出现了睡眠呼吸疾病。这就给治疗该疾病带来了挑战。成人患者中，国内大部分选择无创正压通气进行治疗，一部分人选择手术，然而对手术的效果缺少跟踪数据，无法判定其疗效，这些都给医学生的教育增加了困难。所以我们提倡进入临床实习的医学生进行大量的文献检索与阅读，提高对这种疾病的诊断和治疗方面的认识，也提高睡眠呼吸疾病在医护人员和患者群体的认知程度。
　　总之，在临床医学内科学中开展睡眠呼吸疾病的教学实践势在必行，这有利于整合各科医疗资源，提高医护人员、患者以及整个社会对睡眠呼吸疾病的认识，为更好地提高医疗服务质量、培养面向21世纪的全面睡眠医学人才提供支持。
　　【参考文献】
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