脑出血患者血肿管涌现象的影像学特点

　　目的探讨脑出血患者血肿管涌现象的临床影像学特点，为脑出血患者的病情转归预测和治疗提供新的手段。方法选择发病1周内的、经头颅CT扫描检查证实的30例原发性脑出血患者，分别于入院时及发病90 d后进行头颅MRI检查，对比2次检查的磁敏感加权成像（SWI）序列结果，观察血肿周围以及远隔部位的各种形态出血灶，分析管涌现象的临床影像学特点。结果30例患者入院时的SWI扫描图像均可见在血肿周围神经纤维周围间隙以及血肿远隔部位的血管周围间隙内存在不同程度的管涌现象病灶。在血管周围间隙内的管涌现象病灶呈环状分布，围绕在小血管周围；分布在血肿周围神经纤维周围间隙内以及远隔部位血管周围间隙内的管涌现象病灶呈指状分布，主要发现于基底节区及脑叶；不规则血肿周围均可见指状分布的管涌现象病灶。发病90 d后，大部分病灶已消失或仅有少许较分散的残留现象。结论管涌现象广泛存在于脑出血的血肿周围组织内，同时也可见于部分远隔部位。
　　【关键词】脑出血；血肿；管涌现象；磁共振；磁敏感加权成像
　　脑出血是指非外伤性脑实质内出血，其病因构成中以高血压脑出血所占比例最高，其起病迅速、致残致死率高。对于如何在早期有效评估病情、降低伤残率是目前临床研究的热点。磁敏感加权成像（SWI）技术对静脉血管、血液成分（如出血后各期代谢产物）、钙化、铁沉积等非常敏感，在显示细微出血方面明显优于CT及MRI其他扫描序列的图像[1-3].近年来，越来越多的组织病理学和影像学研究证实管涌现象在脑出血患者的脑组织内广泛存在[1,4].此现象是指呈流体状态的血液顺压力差沿结构较疏松的组织间隙向远端扩展的现象[4-6].有学者通过SWI技术对管涌现象进行了初步的临床影像学研究，但是由于现有的SWI技术未能直观、有效地区分血肿和静脉，仅进行急性期影像分析未能完全排除静脉对病灶分析的干扰[2].本研究选择对发病后1周内入院的原发性脑出血患者进行颅内MRI检查，并于发病90 d后再次复查，对比2次检查的SWI图像，探讨脑出血患者影像学上管涌现象的特点，为临床评判脑出血患者病情提供参考，现报告如下。
　　对象与方法
　　一、研究对象
　　选择2014年1月至2017年6月在我院住院的脑出血患者。病例纳入标准：①年龄18~80岁；②符合中国脑出血诊治指南（2014版）提出的脑出血诊断标准；③发病后1周内入院；④头颅CT检查符合急性期原发性脑出血特点的患者；⑤自愿加入本研究的患者[7].排除标准：①合并其他部位出血者；②近3个月有颅脑外伤或手术史者；③脑出血破入脑室系统及蛛网膜下隙的患者；④生命体征不稳定或有严重合并症而不适宜行头颅MRI检查者；⑤未能随访90 d者。共30例脑出血患者纳入研究，男21例、女9例，年龄33~80岁、中位年龄57岁，出血灶位于基底节区12例（40%）、脑叶10例（33%）、小脑3例（10%）、丘脑3例（10%）、脑干2例（7%），出血量（多田公式法）6~50 ml.本研究经医院医学伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。
　　二、检查方法
　　1.头颅CT扫描
　　患者入院后行常规头颅CT扫描检查，排除破入脑室系统及蛛网膜下隙的急性期原发性脑出血患者。使用 Philips Brilliance16螺旋CT机，以眦耳基线平扫，扫描层厚5 mm,扫描参数为120 kVp/350 mAs,螺旋时间1.5 s.
　　2.头颅MRI
　　所有患者完成常规头颅CT扫描后进行SWI扫描，并于发病90 d后再次进行SWI检查。使用Philips Achieva 1.5T MRI系统，以眦耳基线进行SWI等序列扫描，SWI序列采用以下参数：视野230 mm181 mm120 mm,重复时间35 ms,回波时间50 ms,矩阵512512,层数120,层厚1 mm,用最小密度投影法重建获得图像。
　　三、影像学分析
　　观察SWI序列中血肿周围以及远隔部位中各种扩散形态的出血灶，上述病灶均经过2位副高职称以上的神经影像学专家确认，确定血肿周围及远隔部分的管涌灶，观察不同时段的出血病灶，剔除静脉影对出血灶的干扰，分析管涌现象在脑组织内的分布特点。
　　结果
　　一、入院时的SWI检查结果
　　入院时，28例患者的SWI序列扫描可见脑血肿形成后因局部占位效应、血液顺压力差向周围组织扩散，在血肿周围可见散在放射状及点状分布的低信号影；2例患者在血肿远隔部位血管周围间隙可见少量低信号改变。30例患者所获得的图像均可见血肿周围组织有明显的水肿带，血肿周围可见不同程度的管涌现象病灶。上述病灶主要分布在血管周围间隙或神经纤维周围间隙内，在神经纤维间呈指状分布（图1A）共12例；分布在血管周围间隙内的管涌现象病灶主要围绕在小血管周围，呈环状分布（图1B），见于全部患者。在2例难以用原发病灶解释的临床症状以及体征的患者影像图片中，发现血肿部位以外远处脑组织存在不同程度的水肿、微量出血灶（图1C）。血肿量超过40 ml的4例患者早期血肿周围组织水肿程度更加明显，且管涌现象病灶分布范围更为广泛。环状分布的管涌现象病灶广泛存在于各个部位的出血灶周边，而呈指状分布的管涌灶主要发现于基底节区，共6例，脑叶4例，丘脑2例。不规则血肿2例见于基底节区，2例见于脑叶。
　　二、发病90 d后的SWI检查结果
　　发病90 d后复查，30例患者的水肿带消退，相应部位的病灶均已消失（图1D~F），提示患者出现了远隔部位脑组织损害。对比同一例患者入院时与发病90 d后复查图像的相对应解剖部位（图1A与D、B与E、C与F），发现大部分病灶已消失或仅有少许较分散的残留现象。
　　本研究的对象均为临床脑出血患者，并且进行了随访研究，所获得的临床影像学资料较为客观，对于患者SWI扫描图像中所发现的管涌现象病灶，经对比同一患者发病90 d后复查结果的相应部位，亦未发现相同现象存在，因此可以间接区分上述所发现的管涌现象病灶并非静脉，较好解决了SWI无法直接区分静脉和出血灶的缺点，能较准确地区分早期包绕在静脉周围的微小出血灶。对于出血所导致的管涌现象病灶，经对比同一患者发病90 d后复查的图像相对应解剖部位，发现大部分病灶已消失或仅有少部分残留现象，这主要是局部仍有部分含铁血黄素沉积所导致。
　　血液溢出脑动脉形成血肿后，脑实质内各种血液成分和血肿毒性产物扩散、吸收过程中对中枢神经系统的损害多种多样，除脑水肿等占位效应对应管涌现象主要发生在围绕动脉的血管周围间隙内，血肿毒性产物还能够直接刺激动脉造成血管痉挛并导致相应供血区域的低灌注情况发生。早期病情变化除脑水肿压迫外，管涌现象在其临床表现加重过程中也起到一定的作用。有报道指，血肿扩大与血肿部位、形态等因素有关，不规则形血肿的扩大发生率较高，继续出血部位以丘脑、壳核最多见[8].本研究显示，临床脑出血患者脑内血肿向周围扩散过程中均存在不同程度的管涌现象.结果与以往动物实验、临床病理学研究发现的管涌现象特点基本一致[4,6].对此我们可以进一步确认管涌现象病灶参与脑出血急性期血肿吸收的病理过程。管涌现象与脑出血的发展、预后可能有密切的关系，对明确脑出血的扩散、吸收的病理机制及指导临床脑出血的治疗具有重要意义。对于呈指状分布的管涌现象病灶，本研究患者的病灶部位主要集中在基底节区、丘脑，尤其是在血肿形态不规则的患者中均能找到。因此，临床早期行SWI检查发现较多呈指状分布的管涌现象病灶时，应警惕血肿再扩大可能。对于出血量大的患者，出血周围水肿程度更明显，管涌现象病灶更多，临床上应及时清除血肿，缓解血肿占位效应、改善血肿周围组织微循环、减轻血肿周围组织毒性损害，从而减轻过多的管涌现象病灶所造成的一系列临床症状[9-10].
　　由于临床实际情况所限，本研究未能在急性期内反复多次对患者进行头颅MRI检查以动态观察血肿变化情况，尤其是难以对重症患者进行检查对比，日后进一步的研究将增加观察时点，重点分析研究脑出血吸收的病理过程，以指导临床诊治。
　　参考文献
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