探析老年转移瘤样脊柱结核影像学误诊原因

　　目的：分析老年转移瘤样脊柱结核影像学误诊的原因。方法：对1例老年脊柱结核的临床资料进行回顾性分析，并就X线、CT、MRI检查结果进行讨论。结果：本例因外伤致头部、左上肢及胸腰段疼痛2小时入院。左上肢X线片示左肱骨中段粉碎性骨折；胸腰椎X线平片未见明显骨折；头颅CT平扫脑实质未见异常。住院10天后诉胸腰部疼痛进行性加重，行胸腰段16排螺旋CT扫描考虑腰1椎体轻度压缩性骨折；MRI诊断为胸
　　1hr2、腰1椎体转移瘤并腰1椎体病理性骨折。后经CT引导下经皮腰椎穿刺活检明确诊断为脊柱结核。结论：熟悉特殊类型老年脊柱结核的影像特点，及时行CT引导下经皮腰椎穿刺活检是避免误诊的关键。
　　结核；脊柱；老年人；体层摄影术；X线机；磁共振成像；误诊；脊柱骨折
　　脊柱结核是临床常见病、多发病，典型的脊柱结核有其典型的影像学表现，诊断不难。但对于不典型的成人脊柱结核，尤其是老年人转移瘤样脊柱结核，影像学检查易发生误诊。兹将我院1例影像学检查将转移瘤样脊柱结核误诊为脊柱转移瘤报告如下，供同道借鉴。
　　1病例资料2讨论
　　2。1误诊原因：
　　2。1。1对少见类型脊柱结核影像学表现认识不足：脊柱结核病理上可分为增生（肉芽）型和干酪（渗出）型〔1〕。增生型脊柱结核由于影像学表现较具特征，且临床较多见，症状、体征典型，因此影像学诊断很少误诊；但干酪型脊柱结核病变进展速度较快，病灶内无真正的结节，仅形成富有蛋白的渗出物，并迅速发生干酪样变性，使肉芽组织和骨小梁较快发生坏死并形成脓肿，故易发生误诊。本例由于短期内复查CT见脊柱骨质破坏范围较前明显扩大，边缘模糊且波及骨皮质，病灶后部出现磨砂状骨质增生性改变，加之椎体旁软组织结节状增厚及病灶区未见钙化灶，导致医师做出错误诊断。2。1。3对脊椎结核少见临床表现认识不足：椎结核是一种慢性炎症性疾病，病变过程进展缓慢，临床症状多轻微〔2〕，但部分老年脊柱结核患者以局部疼痛及脊柱活动受限为主要表现〔3〕，误导临床做出错误诊断。2。2影像鉴别诊断的要点：影像学表现不典型的老年脊柱结核需注意与转移瘤、浆细胞瘤、化脓性脊柱炎及布氏分枝杆菌感染、结核风湿症相鉴别。转移瘤：本病多见于老年人，大多数能找到原发灶，病灶内一般无死骨，椎间隙基本正常，骨质破坏多位于脊椎中后柱，呈椎体椎弓根征；当鉴别诊断困难时，可行增强MRI扫描。转移瘤引起的软组织脓肿由于内部血运丰富，T1WI强化后呈结节状、团状强化〔3〕，故钆二乙烯五胺乙酸MRI增强扫描是鉴别脊柱结核与转移瘤的有效方法。浆细胞瘤；病变部位、分布、患病年龄与骨髓转移瘤相似，X线平片及CT扫描有特征性的穿凿状、鼠咬状及蜂窝状骨质破坏，骨质疏松及病理性骨折；MRI表现为颗粒状长T1长T2信号，典型者呈椒盐征。化脓性脊柱炎：临床多发病急，伴高热、寒战，急性期CT表现为椎体旁软组织增大和脓肿形成，但范围不如脊柱结核大，骨质破坏区伴骨质增生硬化。布氏分枝杆菌病：本病是一种地区性传染性疾病，多呈地域性分布，有明确的病畜接触史或进食布氏杆菌污染食物史。早而广泛的骨修复反应是本病的影像学特点，表现为软骨下和破坏灶周围弥漫性骨硬化。结核风湿症：系结核免疫反应性关节疾病，病程中始终不造成骨质破坏是本病的特点，常伴有关节周围骨质疏松及关节滑膜增厚。
　　2。3防范误诊的措施：
　　2。3。1熟知老年脊柱结核的临床特点。由于老年患者对外来疾病侵袭的全身反应性差，因此老年脊柱结核常发病缓慢，症状隐匿，大多数患者在病变早期不易被发现，但在外伤、负重甚至咳嗽等外力作用下，易加重对脊柱隐匿性病变的损伤，导致临床症状突然加重。因此，临床接诊体重减轻、夜间疼痛明显加重的老年患者，脊柱结核与脊柱转移瘤仍是首要考虑的诊断。作为影像诊断医师，既要熟悉老年脊柱结核的典型临床表现，更要深知老年脊柱结核的不典型临床表现，将临床与影像资料更好地结合起来，以减少误诊。
　　2。3。2熟悉老年脊柱结核的影像学特点。由于老年脊柱结核的骨质破坏与修复过程相对缓慢，以及结核杆菌在老年椎体内均匀播散，因此常表现为椎体破坏广泛、病变椎体水平压缩、椎体旁软组织肿块小且少有钙化等，这是正确诊断老年脊柱结核的前提。检查时如能仔细观察整个椎间盘的形态、椎间隙宽度及椎间盘异常信号的影像特征，可能会避免误诊。
　　2。3。3全面了解脊柱结核影像学鉴别诊断的要点。临床影像诊断学上需与脊柱结核鉴别的疾病众多，但是只要抓住各种疾病的典型影像学表现，就能提高老年脊柱结核的影像诊断正确率，减少误诊〔4〕。
　　2。3。4及时行CT引导下经皮脊柱病灶穿刺活检〔5，6〕。对于影像诊断困难的老年性脊柱病变者，应尽早行CT引导下经皮脊柱病灶穿刺活检，以尽早确诊。
　　〔2〕荣独山。X线诊断学骨、关节、眼、耳、鼻、喉〔M〕。2版。上海：上海科学技术出版社，2001：201〔4〕王小刚。脊柱结核误诊为脊柱肿瘤30例临床分析〔J〕。临床误诊误治，2008，21（
　　7）：4041〔6〕于进超，张吉玲，王丽。腰椎结核致腰椎管狭窄影像学误诊一例〔J〕。临床误诊误治，2005，18
　　（10）：772