膝关节置换术的围手术期护理

　　目的  探讨膝关节置换术的围手术期护理。 方法    通过对32例膝关节置换术的围手术期护理，在围手术期间，通过心理护理及术前准备、术后体位、病情观察以及注意并发症、并做好功能锻炼。32例患者均获得较满意的疗效。   结果   对32例患者进行随访,随访时间0.5 6年,平均2.2年,随访期间未出现松动、移位，均取得确良良好效果。  结论    认真做好术前准备,术中严格的无菌操作及术后完善的护理措施、周到的康复指导,可预防或减少术后并发症的发生与,确保手术成功,从而解除膝关节疼痛、纠正畸形、改善关节功能、提高患者生活质量。
　　膝关节 关节置换 护理
　　膝关节因骨性退变、类风湿性、创伤、炎症等疾病引起关节畸形、疼痛与关节功能丧失,临床非手术效果欠佳,全膝关节置换能解除膝部疼痛、纠正关节畸形、改善关节功能、提高患者生活质量。
　　1   临床资料      2   手术方法
　　术前详细评估及调整身体状态,积极治疗内科合并症。在硬腰联合或全麻醉下,采用膝前正中纵形切口，分离至胫骨结节后，将髌骨向外侧翻开，切除内外侧半月板及前、后交叉韧带；注意保护胫骨平台内后方的神经血管束；沿股骨髁间前交叉韧带起点予安装适大股骨下端假体试模。沿模板锯除胫骨上端的截骨面的骨质；取适大胫骨上端假体试模。上下两假体间置入试模衬垫；去除试模假体后用大量无菌生理盐水将手术区血液及碎屑冲洗干净，纱布拭干，用骨水泥均匀涂布于股骨、胫骨截骨面及假体内侧面，按标准位置把假体的锚固角插入股、胫骨相应部位，假体植入后予推顶加压，保持压力至骨水泥固化为止，去除多余骨水泥；安装假体高分子材料衬垫。被动活动膝关节活动良好，轴线正常，屈曲可达130度，伸直可达0度位；假体安装完毕，冲洗缝合切口置负压引流管。
　　3   护理
　　3.1    术前护理
　　3.1.1   心理支持 ： 病人因年龄大，卧床时间长，行动不便，生活质量受到很大影响，所以他们迫切要求通过快速有效的方法来恢复肢体功能，解除个人痛苦及给家人造成的麻烦，但由于对手术效果及手术的安全性不了解，心理承受能力低下，体质也相对较差，易出现紧张、焦虑、悲观、痛苦等多种情绪反应。针对这些心理状态，我们要特别注重心理护理，术前详细向病人及家属介绍该手术的优点，方法，成功率及主管医生技术水平等,消除病人及家属的顾虑,使其心情平静、使之主动配合治疗。      3.2   术后护理      3.2.2   严密观察病情变化 ： 术后常规使用心电监护，密切观察患者体温、脉搏、血压、呼吸及面色等情况。
　　每小时测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次直至平稳，密切观察和掌握输液速度，防止出现急性心力衰竭注或肺水肿，高龄患者病情复杂，故应勤巡视，定时检查生命体征、皮肤粘膜、意识状态、呼吸道的通畅度、面色及尿量的变化。严密观察切口渗血,肢端血液循环及活动情况。
　　3.2.3   切口疼痛及切口引流管的观察 ： 保持引流管通畅和负压状态,防止扭曲、折弯，防止引流液倒流。注意观察引流量色、量、质等情况,发现引流液极少或过多时应及时报告医生。引流管于术后24 48小时引流量少于50ml可拔管。观察并评估患者切口疼痛的程度,结合患者对疼痛的耐受性,及时采用药物止痛措施。注意调整患肢,利于静脉回流,减轻患肢肿胀而致的胀痛。
　　3.2.4   预防肺部感染  ：老年病人具有呼吸肌力减弱、呼吸道粘膜损坏、呼吸系统防御功能降低等特点，要保持呼吸道的通畅，对于鼻腔、咽喉部的分泌物粘稠者不易咳出者，需用雾化吸入稀释，对患者定期拍背, 鼓励病人学会深呼吸和用力咳嗽，促使肺复张及预防肺部感染，要保持口腔及鼻腔的清洁，空气要保持清新，定时通风。
　　3.2.5 下肢深静脉栓塞：  由于高龄患者多存在高血压、糖尿病等慢性疾病、心肺功能不全,以及下肢静脉曲张,膝关节置换术后较易发生下肢静脉栓塞。早期栓塞患者一般无疼痛症状或症状被切口的疼痛所掩盖,故应严密观察肢体是否肿胀,皮肤温度及静脉回流状况,如有无浅静脉曲张、皮张力增大、下肢不明原因肿胀、肢端紫绀、感觉减退、足背动脉搏动减弱或消失、皮温下降等。护理上应当引起足够的重视,并采取有效方法缓解,直至患者可下地活动为止。                                         3.2.6 预防褥疮  ：高龄患者因卧床时间久、活动少,容易出现褥疮、鼓励患者可利用健肢支撑抬高臀部，以减轻对骶尾部的长期压迫。同时可将手伸入病人臀下进行按摩，促进局部血液循环。每隔2 h 更换水垫一次, 局部用温水清洗擦干，保持皮肤干燥。在使用凉液垫时应注意外层盖上薄毛巾,以防止皮肤过敏。其次，床单、衣物要保持清洁干燥无杂物，经常更换衣物。
　　3.2.7  饮食指导  ：应充分给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,改善营养状况,增强机体抵抗力。对牙齿松动、咀嚼困难的患者,可采用少量多餐的半流或流质饮食,对糖尿病患者,严格按照糖尿病饮食。对高血脂患者,少食或忌食高脂食物。因患者卧床时间长、活动少,应指导患者进多进食粗纤维食物、香蕉等,并放松精神,保持大便通畅。
　　3.3  术后功能锻炼 ： 人工膝关节置换术后24小时就应鼓励患者作关节功能锻炼,术后早期患者有惧怕疼痛的心理,术日当天开始CPM活动,初次活动范围0 30 , 在使用过程中速度应由慢逐渐加快,次数由少到多,角度由小到大，每天增加活动范围内10 ,出院前至少达到95 。CPM使关节活动比较容易,防止术后黏连,缩短术后恢复时间。由于膝关节置换术后的锻炼是一个艰苦过程,疼痛常是一大障碍,进展缓慢,常使患者失去信心,为此,持续被动运动(CPM)的护理作用也是有意义的。    3.4  出院指导   ：
　　3.4.1 指导患者保持乐观的态度,树立战胜疾病的信心。防治并存病,提高生活质量。
　　3.4.2 指导患者多食含钙质丰富的食物及粗纤维食物,保持大便通畅,控制体重,以免增加膝关节的负担。
　　3.4.3 嘱患者出院后继续加强关节活动度功能锻炼,每天练习行走,每周逐步增加活动量,10周后弃拐。锻炼顺序可遵循:站 立 坐 蹲(3个月后)的原则,骑自行车、游泳,爬山、跑步等有损关节的活动尽量不做或少做,避免快速转身,防止跌倒。
　　3.4.4 术后1个月、3个月、6个月、1年门诊随访。当出现切口红肿、患肢肿胀、膝关节疼痛增加等情况应立即来院门诊。将的联系电话留给患者,以便患者在康复过程中遇到问题及时询问,医生、护士也可以及时了解患者在家中的康复情况,使患者最大限度的恢复功能。
　　4 讨论
　　随着医疗水平的提高,膝关节围手术期的护理已为有独立特点的专科护理,通过对以上32例膝关节置换术围手术期的护理，使患者获得一个稳定、无疼痛、功能良好的膝关节,大大缩短了卧床的时间,有利于早期康复,避免严重并发症的发生。通过以上正确的康复指导能帮助患者顺利度过康复期。以最大限度地恢复肢体功能,手术达到了预期治疗目的，明显提高了患者生活自理能力及参加社会活动能力。
　　参 考 文 献
　　［１］朱通伯.骨科手术学(上册) ［M］ .第2版.北京:人民卫生出版社,2000,635-636
　　［2］ 范燕.人工全膝关节置换术后患者的康复护理［Ｊ］.基层医学,2008,12
　　(3
　　6):1117-1118
　　［3］  徐卫东,吴岳嵩.人工关节手术与康复 ［M］ .上海:第二军医大学出版社,2000.133