微波消融与腹腔镜肝切除术治疗肝血管瘤的临床效果比较

　　目的：对比研究微波消融与腹腔镜肝切除术治疗肝血管瘤的临床效果及安全性。方法：将120例肝血管瘤患者根据治疗方法不同，分为A组、B组，各60例，A组行微波消融术，B组行腹腔镜肝切除术，比较两组患者的治疗效果。结果：A组患者的手术时间、术中出血量均明显少于B组，术后12、24 h的疼痛评分均显著低于B组，术后1 d的ALT、AST水平均显著高于B组，差异均有统计学意义（P〈0.05）。结论：在肝血管瘤的临床治疗中，腹腔镜肝切除术和微波消融术均具有效、安全的特点，两种术式各有优缺点，临床医师应综合考虑各方面因素来选择恰当的手术方式进行治疗。
　　【关键词】 肝血管瘤； 腹腔镜肝切除术； 微波消融
　　中图分类号 R575 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）9-0035-02
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.019
　　目前，手术仍是临床治疗肝血管瘤最常用的手段，随着腹腔镜技术应用的日益广泛，腹腔镜肝切除术也被逐渐用于肝血管瘤的临床治疗中，并取得了较为满意的效果[1]。微波消融术是利用射频波激发组织细胞离子震荡，离子相互撞击产生高热，从而使瘤体组织坏死，达到治愈目的[2]。为明确微波消融和腹腔镜肝切除术治疗肝血管瘤的临床疗效，本研究对分别采用这两种治疗手段的肝血管瘤患者进行了对比分析，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2014年5月-2015年5月在笔者所在医院进行治疗的120例肝血管瘤患者作为研究对象，所有患者均经MRI、肝脏增强CT扫描或腹部B超检查确诊为肝血管瘤，并排除腹腔手术禁忌证者。患者的临床表现缺乏特异性，46例患者有腹部隐痛、胀痛、不适感等症状，10例患者的右上腹可扪及包块，其余患者均无明显临床症状。男30例，女90例，年龄29 58岁，平均（42.8 10.6）岁，瘤体直径3 7 cm，平均（5.92 1.36）cm，病程2个月 13年，平均（4.6 1.8）年，单发58例，多发62例。病灶位置：Ⅲ段6例，Ⅳ+Ⅲ段10例，Ⅴ段12例，Ⅵ段14例，Ⅴ+Ⅵ段24例，Ⅶ段10例，Ⅷ段16例，Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ段28例。根据治疗方法的不同，分为A组和B组，各60例。两组患者性别构成比、年龄、病程、瘤体直径比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　A组行微波消融术，B组行腹腔镜肝切除术。
　　1.2.1 微波消融术 术前4 h开始禁食，术中予以补液、生命体征监测。术前30 min肌内注射杜冷丁、异丙嗪，发挥镇痛、镇静作用。局部麻醉后，在超声引导下进行定位、穿刺，穿刺路径要避开肝静脉、胆管、门静脉等重要结构，对于毗邻膈肌的血管瘤，穿刺前要让患者做深呼吸后屏气，让膈肌上移，以免穿刺针对膈肌造成损伤。全身麻醉后在腹腔镜下探查、显露病灶，术中B超配合定位，选择相应的路径进行穿刺，明确微波针前端裸露芯线的位置及其与周围脏器的关系后，开始微波消融治疗血管瘤，仪器输出功率50 90 W，治疗时间8 15 min，根据肿瘤大小确定治疗时间，对于直径>4 cm以及位置特殊的肝血管瘤，要采用两圆相交消融技术，确保消融范围能够全面覆盖瘤体。操作中，微波针必须与重要结构保持2 cm以上的距离，术毕在膈下、肝下置管引流。
　　1.2.2 腹腔镜肝切除术 手术在气管插管全身麻醉下进行，患者取平卧位，麻醉后，建立人工气腹（12 mm Hg），进腹后在镜下探查血管瘤位置及其与周围组织、器官的关系。对于腹腔粘连严重或瘤体位置较高、术野暴露不清或出血较多者，要及时中转开腹。对于血管瘤位于Ⅴ段、Ⅵ段的病例，在剑突下做主操作孔，置入10 mm套管针，然后将患者调整为左倾头高脚低位。对于左侧肝血管瘤者，穿刺孔位置分别选择剑突下5 cm，左侧锁骨中线肋缘下6 cm，左侧腋前线肋缘下2 cm处，然后将患者调整为右倾头高脚低位。使用腹腔镜钳将肝脏托起，使用超声刀游离肝肾韧带或肝胃韧带，将相应侧的三角韧带切断，在距离瘤体2 cm的位置将肝脏切开。对于直径>3 mm的管道结构，要使用可吸收夹或钛夹夹闭血管，以减少出血。在将瘤体切除后，在创面填塞明胶海绵，并喷洒生物蛋白胶以有效止血。经主操作孔取出肿瘤，若瘤体较大，则需将其夹成小块后分次取出。术毕在创面置管引流。
　　1.3 观察指标
　　记录、比较两组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间、肝功能指标变化，以及术后疼痛程度、并发症发生率等。疼痛程度使用VAS法进行评估，评分越高疼痛越严重。
　　1.4 统计学处理
　　所得数据运用SPSS 20.0软件处理，计量资料以（x s）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用字2检验，P〈0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 手术时间、出血量、住院时间、治疗费用
　　A组患者的手术时间、术中出血量均明显少于B组，差异均有统计学意义（P〈0.05）；两组的住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 术后疼痛评分
　　A组术后12、24 h的疼痛评分均显著低于B组（P〈0.05），两组术后48 h的疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.3 肝功能指标
　　A组术后1 d的ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨酶）水平均显著高于B组（P〈0.05），两组术后3 d的ALT、AST水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　2.4 并发症
　　术后，两组患者均未发生肝功能衰竭、腹腔出血等严重并发症，A组有1例出现血红尿蛋白，经对症处理后治愈，3例残留肝血管瘤血供，再次行微波消融术后治愈 ，并发症发生率为6.67%；B组术后有2例出现胆漏，1例发生切口感染，对症处理后治愈，并发症发生率为5.00%，组间比较差异无统计学意义（字2=0.254，P>0.05）。   两组患者术后均随访12个月以上，A组有52例（86.67%）瘤体缩小75%以上，且未见瘤体血供，B组随访期间未见复发。
　　3 讨论
　　肝血管瘤作为临床常见的良性肿瘤疾病，通常无需进行特殊处理，但对于有手术指征者，则需及时行手术治疗。目前，临床治疗肝血管瘤的方法较多，如肝动脉栓塞术、肝血管瘤剥除术、腹腔镜肝切除术、微波消融术、射频消融术等，但是关于肝血管瘤的手术适应证，临床一直颇具争议[3-4]。随着医学技术的不断进步与发展，治疗肝血管瘤的微创术式也越来越多，微波消融术和腹腔镜肝切除术是治疗肝血管瘤较为常用的两种微创术式[5-6]。通过本次研究，结果显示行微波消融术的A组术中出血量、手术时间、术后疼痛评分、术后第1天肝功恢复均显著优于行腹腔镜肝切除术的B组（P〈0.05），且两组术后均恢复良好。这可能是因为微波消融术无需切除肝叶，所以术后肝功能恢复更快，同时该术式操作简单，止血彻底，所以手术时间较短，出血量较小。
　　微波消融术治疗肝血管瘤的优势显著，但要获得理想的手术效果，还需要注意以下方面：（1）进针位置要选取正常肝脏组织较多的地方，同时还必须避开胆管及重要血管，这是减少术后并发症发生的关键[7]；（2）针对肝脏边缘，同时与胃肠、膈肌等重要脏器、组织贴近的肝血管瘤，有必要在腹腔镜下行微波消融术，术前在脏器、组织间放置盐水纱布或膈下注入蒸馏水，将血管瘤与重要组织、脏器隔开，最大限度减轻手术对脏器、组织的热损伤；（3）巨大肝血管瘤的消融要进行多点、分次消融操作，才能确保瘤体消融彻底、完全。本次研究中，A组就有3例瘤体较大的患者在术后残留肝血管瘤血供，再次行微波消融术后治愈。比起微波消融术，腹腔镜肝切除术能彻底切除病灶，但其缺点在于术中出血量大、手术时间长，对于瘤体较大、出血较多者，往往还需中转开腹[8]。
　　总之，在肝血管瘤的临床治疗中，腹腔镜肝切除术和微波消融术均具有效、安全的特点，两种术式各有优缺点，临床医师应综合考虑肿瘤大小、位置、患者全身情况等因素选择恰当的手术方式进行治疗，以获得最佳的治疗效果。
　　参考文献
　　[1]张庆辉，侯森，石好岭，等.射频消融治疗肝血管瘤临床疗效分析[J].中外医学研究，2014，12（22）：122-123.
　　[2]赵雄，李文静，江鹰，等.经导管肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤的临床应用[J].中国医学创新，2014，11（34）：144-146.
　　[3]牛海刚，高君，丁雪梅，等.腹腔镜与CT引导下射频消融治疗横膈下肝血管瘤的对比研究[J].中华普通外科杂志，2014，29（12）：937-940.
　　[4]张磊，赵建萍，李广镇，等.腹腔镜下微波固化治疗肝血管瘤的临床体会[J].临床外科杂志，2014，22（9）：666-668.
　　[5] 董健，朱迎，王万里，等.肝血管瘤128例外科治疗分析[J].中华肝胆外科杂志，2014，20（8）：595-598.
　　[6]肖年军，余强，段伟东，等.巨大肝血管瘤的切除治疗145例[J].中华普通外科杂志，2015，30（6）：436-439.
　　[7]李振华，张东，侯元凯，等.微波消融与腹腔镜肝切除术治疗肝血管瘤的临床疗效比较[J].腹腔镜外科杂志，2014，19（12）：887-891.
　　[8]赵熊，李文静，江鹰.经皮经肝穿刺胆管置管引流术在恶性阻塞性黄疸疾病中的临床应用[J].中国医药指南，2015，13（1）：1.