55岁慢性肾病患者，或应优选不开胸换瓣术！AHA科学声明

　　主动脉瓣狭窄患者如合并慢性肾脏病，对于临床医生来说是一大挑战。因为相关临床随机研究通常排除了合并进展期慢性肾脏病和终末期肾病的患者，临床医生一般基于回顾性和观察性研究证据为这些患者制定治疗决策。
　　5月13日，美国心脏协会（AHA）发布科学声明，为慢性肾脏病患者中主动脉瓣狭窄的评估和管理提供了建议。
　　专家组建议，对于合并慢性肾脏病的主动脉瓣狭窄患者，应通过多学科心肾团队来选择瓣膜和干预方式，其中包括与患者共同商定治疗决策、考虑不良预后的临床危险因素。
　　如果患者手术时年龄>55岁，选择机械瓣不仅没有生存优势，而且容易出血或中风，这类患者可能要优先选择生物瓣。
　　在选择干预方式时，应在充分考虑手术风险、是否适合经股动脉路径、冠脉疾病负担、CT显示的解剖特征、患者意愿后，个体化选择开胸还是不开胸主动脉瓣换瓣术。
　　对于年龄 55岁、经股动脉入路条件适宜、CT显示无解剖禁忌的慢性肾脏病患者，专家组建议，经导管主动脉瓣置换术（不开胸换瓣）可能是优先选择。
　　关于慢性肾脏病患者主动脉瓣置换术围术期的管理，专家组建议：
　　1、术前：
　　（1）尽量减少CT血管成像和冠脉造影时的对比剂暴露；
　　（2）低风险冠心病患者进行保守治疗；
　　（3）避免在同一天进行血管造影和CT血管成像；
　　（4）静滴生理盐水，充分扩张血容量；
　　（5）术前停用肾毒性药物；
　　（6）使容量达到最佳状态；
　　（7）评估术后肾脏替代治疗的风险；
　　（8）请肾脏科医生会诊，讨论如何选择透析方案。
　　2、术中：
　　（1）避免血压波动，例如，尽量减少快速起搏、球囊后扩张；
　　（2）尽量减少对比剂用量，使eGFR升高不超过3倍，例如，稀释对比剂、通过CT血管成像检查获得置入角度等；
　　（3）高危患者要考虑有创血液动力学监测，包括外科主动脉瓣置换术、射血分数低、多种瓣膜疾病的患者。
　　3、术后：
　　（1）谨慎使用利尿剂或超滤治疗，以维持正常血容量；
　　（2）术后肾功能如出现意料之外的下降，考虑进行有创血液动力学监测，以准确了解容量状态和心排出量；
　　（3）对于5期慢性肾脏病患者，计划主动脉瓣置换术后透析，尤其是手术时间较长时；
　　（4）避免高血糖或低血糖；
　　（5）避免用肾毒性药物，例如，氨基糖甙类抗生素；
　　（6）置换机械瓣或组织瓣膜的患者用华法林抗凝，如有房颤，应长期抗凝。除非存在射血分数低、左心耳血栓、二尖瓣机械瓣等高危情况，通常不建议桥接抗凝；
　　（7）置换组织瓣膜、出血风险高、无双联抗血小板指征（如，冠脉置入支架）的患者，建议单一抗血小板治疗。
　　该科学声明还总结了主动脉瓣狭窄合并慢性肾脏病的流行病学和病生理学特征，评估了无创超声心动图和高级影像学检查的细微差别和预后信息，概括了这类患者的特殊风险（主动脉瓣置换术后的急性肾损伤风险）。
　　来源：Evaluation and Management of Aortic Stenosis in Chronic Kidney Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 13 May 2021
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