不要忽视甲状腺术后长期随访和管理

　　核心提示  ：良好的术后随访管理是甲状腺术后患者长期健康管理的重要部分。甲状腺手术后长期随访和管理很重要
　　当前甲状腺发病率较高，患者人群基数大，同时大部分患者手术后恢复良好，生存时间很长，但复发转移仍有相当比例。多数患者在术后管理方面不够重视或存在误区，我们梳理了患者术后的注意事项和长期管理要求，以便于甲状腺术后患者良好地自我管理与康复。
　　一、首先是术后饮食的问题。
　　术后第一天从低脂半流逐渐过渡到普食，大多数患者出院后医生如无特殊交代可以正常饮食。很多患者在关于含碘饮食方面存在顾虑，关于这方面大致分为忌碘饮食、低碘饮食和适碘饮食。因为碘广泛存在于各种食物中，因此很难做到绝对的无碘饮食。
　　那么忌碘饮食适用于术后需要行碘131治疗前2-4周的患者，要做到严格吃无碘盐，不吃腌制、加工食品（可查看配料表，添加了碘的盐不吃），不吃海鲜（可以用淡水产品替代），蛋类只吃蛋白，坚果只吃未加工过的，不吃含有碘成分的保健品。
　　低碘饮食适于桥本氏甲状腺炎和甲状腺术后病理确诊为甲状腺癌但不需要行碘131治疗的患者，不需要像忌碘饮食那么严格，但还是要少吃海鲜，尤其海带紫菜类尽量少吃，如果是吃无碘盐，则可以适量吃一些海鱼，如是吃加碘盐就要避免吃含碘高的食物。
　　适碘饮食适用于甲状腺术后病理确诊为良性肿瘤的患者。
　　二、定时规律服药，适度调整剂量
　　关于左甲状腺素片（常用的有优甲乐、雷替斯）的服用，只有病理证实为分化型甲状腺癌（DTC, 包括甲状腺乳头状癌或滤泡癌）的患者需要服用比生理替代剂量更多的药量，以抑制垂体释放的促甲状腺激素（TSH）水平，一般至少5-10年，进而降低患者术后疾病复发、转移的风险（专业上称为内分泌抑制治疗）。
　　其余患者均只需要服用生理需要量，确保甲状腺功能指标在正常范围即可。
　　尽管甲状腺功能包含T3，T4，Tg，TgAb，TPOAb等，促甲状腺激素（TSH）指标是主要参考项目，如果TSH指标不合适，则需要逐步调整药量，调整之后，TSH指标最短在4周左右可以达到平衡，因此临床医生一般要求患者在改变药量后4-6周复查。
　　当指标合适之后，药量维持不变，术后一年内的患者间隔2-3月复查，术后两年内间隔3-6月，术后五年内间隔6-12月复查。
　　DTC术后一年内主要根据患者的病理结果来确定复发风险高危、中危、低危，其分别对应的TSH目标范围为<0.1 mU/L, 0.1-0.5 mU/L, 0.5-2 mU/L。如果是DTC术后超过一年则主要根据患者的恢复情况来判断TSH目标范围，对于恢复良好的甲状腺全切患者（影像学检查阴性，Tg<0.2 ug/L，复发率在1%-4%）可以将TSH放宽到0.5-2 mU/L，不需要像术后一年内那样控制严格。
　　疗效不确切的患者Tg同时用药副作用也是DTC术后超过一年的患者服用左甲状腺素片的考虑因素，患者如果超过60岁、有甲亢症状、有心脏病或有骨质疏松等均需要酌情减药，放宽TSH目标范围。
　　因此甲状腺术后患者要遵医嘱定期随访复查，必要时进一步治疗，避免疾病复发被遗漏。不要以为手术做完就没事了或者不重视，其实良好的术后随访管理才是甲状腺术后患者长期健康管理的重要部分。
　　三、规律复查
　　Tg和TgAb应每6-12个月检查1一次，对于恢复良好的患者可以降低至12-24个月查一次。因为甲状腺全切或碘131治疗后的DTC患者应检测不到Tg，如果检测到Tg或Tg持续升高意味着疾病复发。TgAb阳性会干扰Tg的检测结果，如果TgAb持续存在或增高也提示疾病复发，因此术后检测Tg和TgAb是必要的。
　　颈部超声应在术后六个月复查一次，之后恢复良好的患者可以6-12月复查一次，并随时间的延长进一步延长超声检查时间间隔，但是对于可疑复发的患者需要缩短检查的时间间隔。
　　CT、MRI、诊断性全身核素显像等不是术后常规检查项目，常在可疑复发的患者中应用以评估患者病情。
　　四、其它用药
　　患者口服维生素D和钙剂可以预防骨质疏松，对于维生素D指标低于正常范围的患者，服用维生素D药物可以促进钙吸收，同时绝经后妇女以及老年患者长期接受TSH抑制治疗有骨质疏松的风险，需要服用钙片预防。确保钙摄入1000mg/天，补充维生素D400-800IU/天。
　　近年来认为，维生素D，还有其它重要作用，维生素D缺乏的人在人群中可能达一半以上。严重维生素D缺乏时可以短期每日口服营养性维生素D制剂2000国际单位，多晒太阳，每天穿短袖短裤晒半小时到一小时以上。并定期监测维生素D、血钙，骨密度检查一年一次。
　　同时，对于高龄、有心脏病或有甲亢症状的患者，在需要维持一定程度TSH抑制治疗的情况下可以加服β受体阻滞剂如比索洛尔、倍他乐克或心得安等。如果是术后甲状旁腺功能严重下降的患者，为预防低钙手麻抽筋，补钙时一定要同时补充活性维生素D（骨化三醇）。
　　五、关于碘131治疗
　　对于甲状腺全切或近全切的DTC患者，术后复发风险中危或高危的，建议进行碘131治疗，可以降低肿瘤复发转移及死亡风险。对于育龄女性在治疗前宜进行妊娠筛查确保未怀孕，并在碘131治疗后4-6个月内避孕。
　　哺乳期女性禁止碘131治疗，或停止哺乳后至少6-8周后方可进行碘131治疗。在碘131治疗前应忌碘饮食，且须停用左甲状腺素片3周左右。
　　六、伤口呵护和颈部功能锻炼，热敷
　　手术后切口疼痛是常见的，多可忍受。1个月内尽量避免用力揉搓切口，保持切口干燥清洁，同时要避免剧烈运动，注意切口区域的防晒，必要时可在医师指导下应用祛疤贴或祛疤膏，有利于改善切口愈合。如果出现红肿、疼痛、渗液的情况要及时就医处理。
　　颈部康复训练，术后早期进行适当的颈部功能锻炼可促进手术切口愈合、防止颈部僵硬。不要因为怕疼而长时间保持一个姿势，这容易导致颈部疤痕挛缩，脖子僵硬疼痛。
　　可以适度转头锻炼——拆线前：肩部画圈锻炼——一般术后一周开始：举手、放下等，可以每天锻炼2-3次，每次10-20组。
　　出院后患者如果存在脖子略微不适，可以适当温热敷，每天三次，每次半小时。
　　专家介绍
　　樊友本
　　主任医师，教授。
　　行政现任：
　　上海交通大学附属第六人民医院大外科行政副主任，甲乳疝外科主任，上海交通大学甲状腺疾病诊治中心主任。
　　专业擅长：
　　各型腹壁疝和甲状腺与甲状旁腺疾病的常规手术、微创手术和疑难手术。对甲状腺肿瘤、甲状旁腺疾病和腹壁疝的规范诊治经验丰富，疑难危重手术和微创美容手术在全国领先。
　　手术技术熟练，并发症极低。多科专业知识全面，院内和科内团队协作良好。病员来自全国各地，带领团队挽救了全国各地的众多疑难危重病人。
　　创新领先：
　　国际上首创单孔甲状腺和甲状旁腺腔镜切除术、颏下入路甲状腺腔镜手术和经口腔镜甲状腺侧区淋巴结清扫。国内最早之一规模开展腹壁切口疝的杂交手术和腔镜疝修补、腹膜前修补术。
　　学术现任：
　　国家癌症中心甲状腺癌质控专家委员会委员；
　　中国医师协会外科分会甲状腺医师专业委员会副主委；
　　中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会副主委；
　　中国研究型医院学会甲状腺专业委员会副主委，兼全国甲状腺手术学组组长；
　　中国临床肿瘤协会CSCO甲状腺癌专委会常委；
　　中国研究性医院学会微创外科分会委员；
　　中国医师协会疝与腹壁外科专委会委员；
　　全国卫企协协会疝专委会委员；
　　中华医学会外科分会甲状腺与代谢学组委员；
　　中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会委员；
　　中华肾脏病学会骨代谢与甲状旁腺学组委员；
　　美国甲状腺学会ATA、美国内分泌外科学会AAES、国际内分泌外科学会IAES、国际内镜疝协会IEHS委员；
　　中国中西医结合学会甲状腺与甲状旁腺专家委员会主任委员；
　　中国中西医结合学会疝与腹壁外科专家委员会副主任委员。
　　《中华疝和腹壁外科杂志》《中华内分泌外科杂志》《中国新药与临床杂志》《中华临床医师杂志》编委，《中华外科杂志》特约编委，《JSO》 审稿人。
　　学术研究：
　　先后毕业于原湖南医学院、上海医科大学和上海交大医学院，曾到美国西南医学中心和匹兹堡医学中心作访问学者。
　　发表SCI核心期刊论文100余篇，主编主译专著7部，参编国家卫健委规培教材《外科学》，《内分泌外科学》，《甲状腺肿瘤学》，《甲状旁腺基础与临床》《实用腹壁外科学》等10余本书。主笔3个专家共识《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识2018版》《局部晚期甲状腺癌手术治疗中国专家共识2020版》《甲状腺癌上纵隔淋巴结转移外科处理中国专家共识2022版》,参编共识或指南20部。以第一完成人承担国家自然基金，上海市科委基金多项。
　　获得荣誉：
　　上海市科技进步奖一等奖和教育部科技进步奖二等奖、华夏科技奖三等奖（主要参与者）。多次被评选为中国名医榜甲状腺外科全国前十强，疝与腹壁外科前十强。
　　应诊时间：
　　专家门诊时间：
　　周一下午
　　特需门诊时间：
　　周四下午
　　疑难甲状腺与甲状旁腺整合门诊：
　　作者：上海交通大学附属第六人民医院甲乳疝外科 樊友本 陈承坤 张颖超 叶卫东
　　通讯员：顾海鹰
　　编辑：黄萌楣
　　审校：谢涛
　　核发：万洪新
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