肥胖儿童的健康管理

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　　为了积极响应市政府、市卫生健康委、市健康促进委员会的政策号召，全方位提升儿童及青少年群体身心健康水平，本项目依托上海市儿童医院开展互联网医疗优势基础，以及在开展儿童疾病综合管理、健康管理和健康科普上的经验，聚焦影响儿童青少年健康和发展的五大健康问题——过敏性疾病、近视、肥胖、性早熟、多动症，构建＂互联网+儿童青少年健康精准科普体系＂。集合各专科疾病的临床、科普及科研经验，从疾病的三级预防理念出发，面向儿童青少年及其家长开展疾病科普。
　　第八课《肥胖儿童的健康管理》，由上海市儿童医院儿童保健科住院医师杨帆为我们进行讲述。
　　肥胖作为一种慢性病，它的防治应遵循常见慢性病的管理模式，以疾病的三级预防和治疗为基本原则。一级预防:针对大众和容易发生肥胖的高危人群，通过公共教育、改造环境，促进健康的饮食和运 动等行为，预防超重和肥胖的发生。二级预防:通过筛查，对已经确诊为超重和肥胖的个体进行并发症的评估。通过积极的生活方式干预阻止体重的进一步增加，并防止肥胖相关并发症的发生，必要 时可以考虑使用药物减轻体重。三级预防:采用生活方式干预、行为修正联合减重治疗的方式，达到减轻或改善肥胖相关并发症，预防疾病进一步发展的目的。
　　【肥胖儿童应及时就医 排除病理性可能】
　　目前来说仍有部分对肥胖的认识存在误区，认为孩子越胖越可爱，或者认为孩子越胖就是发育的越好，但却忽略了肥胖本身对孩子身体和心理的影响。我们更不能忽视的是肥胖可分为单纯性肥胖和病理性肥胖两种。儿童单纯性肥胖症与生活方式密切相关，多是因为摄入过多或消耗过少或两者同时存在。而病理性肥胖又称为继发性肥胖，是由内分泌紊乱或代谢障碍引起的一类疾病，下丘脑疾病、垂体功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺功能减退、性腺功能减退、肠道微生态失衡、服用精神疾病药物以及外源性使用糖皮质激素等均有可能引起病理性肥胖。因此肥胖儿童需及时就医，排除是否存在病理性因素的可能，以便及早获得正确的处理。当然对于儿童来说，病理性肥胖较少，单纯性肥胖居多。因此减少能量摄入和增加能量消耗对肥胖儿童来说都非常重要。
　　【长期管理调整饮食 减少儿童能量摄入】
　　减少儿童能力摄入简而言之就是对儿童的饮食进行调整，持续的饮食管理是肥胖儿童体重控制的重要手段。儿童处于生长发育关键阶段，体重管理模式不同于成人，管理周期更长,需要更多家庭,学校及社会的参与。目标为身高稳定增长,体重不增或增长缓慢,逐渐达到正常的BMI。
　　营养治疗是儿童青少年肥胖首选的一线治疗方式。目前各国指南均建议首先进行生活方式管理。我们建议临床医生和营养师根据患儿的年龄、家庭环境等给出以家庭为中心的生活方式。生活方式的改变尤其是饮食习惯的改善必须以家庭为基础,逐渐形成健康的饮食模式,达到改善体重的目的。
　　【肥胖儿童营养治疗之前的注意事项】
　　在进行营养治疗之前，我们应该对儿童日常饮食进行饮食调查，也就是营养调查,是全面了解膳食结构及营养状态的重要手段之一。饮食调查可以发现食物不足或过度消费导致的营养问题,是解决不良饮食行为的基础。饮食调查方法有称重法、记账法、化学分析法、询问法及食物频数法。我们门诊上多采用询问法中的24h回顾法进行调查。通过调查发现肥胖及超重患儿的不良饮食行为,进一步明确肥胖及超重的原因。
　　【儿童饮食调整的方法】
　　我们常用的方法叫做交通灯法，这是儿童青少年减重最常用的饮食干预模式，主要就是依据能量密度对食物进行分类——低热量食物贴上绿色标签，提示可以自由摄入；中等热量的食物贴上黄色标签，提示需要谨慎摄入；高热量食物贴上红色标签，提示应该尽量少吃。例如，应减少西式快餐、高糖食物的摄入，坚决杜绝含糖饮料；减少高脂肪、高钠盐或加工食物摄入；尽量使用水果代替水果饮料，因为水果饮料中可能添加过多糖分，且容易短时间内摄入过多；推荐增加粗粮、膳食纤维、蔬菜饮食等。
　　第二种可以使用的是宏量营养素分配法，它是通过改变宏量营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物）的能量分配比例或提高碳水化合物质量等可以达到限制能量摄入。一般而言，我们每日摄入的饮食所提供的热量，一般50%~65%来源于碳水化合物，20%~30%来源于脂肪，10%~20%来源于蛋白质。比如将蛋白质的每日供能从传统10%~20%增加至20%~40%，在供能相等的情况下，主要原因是增加了蛋白质摄入，提高了饱腹感，减少饥饿感，从而导致较低的能量摄入，以达到控制体重的目的。
　　在控制饮食热量的基础上另加身体活动干预对控制体重、减脂效果更佳，简而言之，控制体重就是要＂管住嘴，迈开腿＂。
　　人的一切活动都需要能量消耗，其中包括基础代谢、食物特殊动力作用、动作需要和排泄的损失，而儿童青少年还有一项特殊且重要的能量需求——生长发育，据估计，婴幼儿每增加1kg体重，大约需要500kcal的能量，此项能量占总热能的25%左右。
　　身体活动包括三个核心要素：骨骼肌收缩、高于基础代谢水平的能量消耗和机体活动，机体活动是指睡眠和静态行为以外的一切身体活动，除外面部咀嚼肌、表情肌等的运动。
　　身体活动按强度分为低、中和高强度；按类型分为有氧运动、无氧运动和抗阻运动。身体活动强度通常以代谢当量（me tabolic equivalent，MET）作为基本测量单位。1 MET为安静坐位休息时的能量消耗率，大约为每千克体重每分钟消耗 3.5 mL氧气。
　　【考虑多方面因素 制定个性化运动处方】
　　运动处方是根据参加活动者的年龄、性别、健康状况和体能水平，以处方的形式确定其运动目的、运动形式、运动强度、运动时间、运动频率和注意事项的系统化、个性化的运动方案。运动处方由热身运动、有氧运动和整理运动组成。
　　不同年龄阶段，儿童的心智认知发育、身体机能发育都有其规律和特点，肥胖儿童在肥胖程度、运动能力等方面也有较大的个体差异, 因此针对肥胖儿童制定个性化的运动处方进行减肥，将会达到事半功倍的效果。
　　【儿童运动处方的注意事项】
　　1）儿童减肥运动处方制定和实施中应充分发挥家长作用。
　　2）监测和评价儿童减肥运动处方实施情况和效果应选择简单、方便的指标；
　　3）运动形式选择应符合儿童生理和心理的特点。
　　肥胖患儿建议到专科医院就诊,明确肥胖的原因及有无并发症,由专业医生在纠正患儿不良饮食习惯的基础上,给出专业的膳食指导、个体化食谱及运动处方,并制定完整的随诊方案。