张景明教授辨证的过程需要心如发细,于细微之处见真谛
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今天门诊有这么一位患者,35岁女性。以"后背部、前胸部疼痛20余天"为主诉就诊。患者发病前工作紧张、压力较大,加之当时天气炎热,贪食冷饮、过度吹空调,导致上述症状发生并逐渐加重。某医院:心电图、心肌酶、心脏彩超、胸部CT检查均正常,血沉略高。这两天正在抽血查免疫治标。期间某中医大夫给予"补气温阳散寒"之品无任何效果。
刻诊:后背部、前胸部疼痛,时轻时重,严重时难以转侧,甚则影响呼吸,精神高度紧张,眉宇间有忧郁感,畏风怕冷(今天阴天,温度23度左右,患者穿着羽绒坎肩,腹部、腰部有护腰)查体:胸骨上段有压痛,舌质淡苔薄白,脉沉弦。
大家看到这样一个患者,你的初步判断是什么?
我相信大家肯定会得出以下结论:阳气亏虚(畏风怕冷);或者阴寒内盛(贪食冷饮导致);或者寒凝血瘀(食冷饮、吹空调导致疼痛)等等。
那么请问,为什么上一位中医大夫给与了"益气温阳散寒"之品却没效果?[what]
结论只有一个,上面的辨证均是错误的。这个患者怎么分析?
1.患者以"疼痛"为主要症状,而且疼痛的特点是持续性、时轻时重。所以"血瘀"肯定有!
2.什么原因可以导致血瘀?最常见的有:气滞血瘀、气虚血瘀、寒凝血瘀(实寒,虚寒均可导致)痰凝血瘀、津亏血瘀等等。
3.该患者最具有迷惑性的问题是:过度吃空调,贪食冷饮。如果你系统的听过《零基础学中医》或者在"精修班"系统学习过,你就应该记忆非常清晰:
(1)吹空调、食冷饮属于"外寒之邪"
(2)寒邪犯人可以由表入里、由浅入深,也可以直中;
(3)寒邪直中侵犯"少阴肾""少阴心"或者脾胃,而且脾胃最常见。
4.壮年女性,平素身体非常好,寒邪直中一般不会侵犯"少阴",应该侵犯"脾胃"。 如果侵犯脾胃,患者当时就会出现胃痛、腹痛、腹泻等症状,但是患者并没有这些症状的发生。
5.如果患者是外感寒邪,侵犯肺卫,那么当时就应该表现出:恶寒发热、头身疼痛、鼻塞流涕等"感冒"症状,但是患者也没有。
6.进一步分析,如果患者是外感寒邪、寒邪直中,内外感寒,导致寒凝血瘀,该证候的疼痛特点是:疼痛剧烈、位置固定、得温痛减、遇寒痛甚。患者很显然症状是不符合的!
7.综上3、4、5、6的分析,完全可以排除该疼痛是由于"寒邪"引起,所以上一位医生开的中药当然不会有什么效果。
8.从2中的常见原因结合患者症状表现分析,该患者不会是气虚、痰凝、津亏,只有可能是"气滞"。 寻找证据支持:
(1)35岁中年女性;工作压力大,这恰恰是"肝郁气滞"的常见原因;
(2)从发病到现在20余天基本每天跑医院、找医生。西医大夫怀疑心绞痛,检查结果好着呢;再怀疑肺部疾病,结果好着呢;再怀疑"结缔组织疾病"有些结果出来了,有些结果还没抽血;中医大夫说,受凉了、阳气耗伤了,吃了药没效果……如此这般"折腾",内心再强大的一个人,恐怕也经受不住每天"过山车",更别说对于一个女性。这可以说是一种"较强外界刺激,且是持续性刺激"[惊呆]
(3)疼痛的特点:位置虽然基本固定,但是"时轻时重"这是"气滞血瘀"的典型表现。
(4)患者精神高度紧张,眉宇间有忧郁感,完全符合肝郁气滞的证候。综上可知:正确的辨证应为 "气滞血瘀"吹空调、食冷饮只是诱发疾病一个因素而已;该患者既是没有食冷饮、吹空调,这些症状也会在后面不久发生。[黑线]对于该患者的治疗必须采取以下方法:
(1)心理疏导,讲清楚疾病发生的因果缘由,帮助她放下思想包袱。这一点非常重要,比吃药还重要,在治疗过程中最少占40%作用;[鼓掌]
(2)患者要完全信服你的诊断结果,并且从内心深处做到完全配合,不能有任何"试试看"的心理,这在治疗过程中也很重要,最少占30%;
(3)对患者给予疏肝解郁为主,佐以行气止痛、温阳化瘀。这在治疗过程中仅仅占30%的作用。必须注意:这类患者因为经历了这么多波折,所以一般"疑心"非常重,这是治疗过程中最难解决的问题。
临床上这类患者很多,尤其是女性患者。如果不及时进行心理干预、药物治疗;或者找不到一位好医生,很快就会出现失眠多梦、情绪低落、焦虑,然后就会成为"抑郁症"或者"焦虑症"患者。[听歌]之所以将此患者给大家分享,有如下原因:
(1)有病不怕,怕的是"乱了阵脚""慌了心神"[心]
(2)对于任何一个人而言,"生活不易"、"人生坎坷"是生活的"经常",俗话说"家家有本难念的经",其实应该是"人人有本难念的经"。但是,"难念"也要挺起脊梁,笑着去念,这是生活的态度;[微笑]
(3)生活中要分清主次、要知足常乐、要学会取舍,凡事不可斤斤计较,日子不可以过得太精细。我常给患者说"傻一点、糊涂一点最好。"[无辜笑]
(4)中医辨证是非常有意思的事,既要抓住主要矛盾,又要心如发细,于细微之处洞察真谛;[笑]
(5)学习中医,真的需要有好的老师引领,否则难以进入更高层次。
祝大家学习愉快!欢度中秋!
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