叶天士治疗虚劳医案赏析七

　　吴二八，遗浊已久，上冬喉中哽噎，医投寒解，入夏不痊，缘肾阴为遗消烁，龙雷不肯潜伏，于冬令收藏之候，反升清空之所，内经以少阴之脉循喉咙，挟舌本，阴质既亏，五液无以上承，徒有浮阳蒸灼，柔嫩肺日伤，为痹为宣，不外阴虚阳亢，但养育阴气，贵乎宁静，夫思烦嗔怒，诵读吟咏，皆是动阳助热，不求诸己工夫，日啖草木药汁生气暗伤，岂曰善策，然未尝无药也，益水源之弱，制火炎之炽，早用六味减丹泽，加阿胶、秋石、龟胶、牡蛎、湖莲肉之属以入下，介以潜阳，滋填涩固，却是至静阴药，卧时量进补心丹，宁神解热，俾上下得交，经年可冀有成。
　　遗精淋浊日久，损伤肾精，阴精亏虚，津不上承，故喉中哽噎。内伤之病，医投寒解之法，是以咽喉不利为火证，欲以寒凉解其热。
　　但寒解能去实热，阴虚之热，唯宜壮水之主，以制阳光，而不能苦寒直折，故入夏不痊。案中原文缘肾阴为遗消烁，龙雷不肯潜伏，于冬令收藏之候，反升清空之所，内经以少阴之脉循喉咙，挟舌本，阴质既亏，五液无以上承，徒有浮阳蒸灼，柔嫩肺日伤，为痹为宣，不外阴虚阳亢，但养育阴气，贵乎宁静，均是此意。
　　思烦嗔怒，诵读吟咏，皆是动阳助热，不求诸己工夫，日啖草木药汁生气暗伤，岂曰善策这段原文是说，患者情志失调，读书劳心，均能生火，即古人云五志过极皆能生火，求诸己者，指饮食起居养生之类，不讲养生，单纯依靠药物，药物入胃，皆不如水谷之气平和，故伤生气，生气者，胃气也。
　　但也不是完全不能用药物治疗，贵在治疗得法。治疗重在壮水之主，以制阳光。早用益肾，晚用健脾，是定法，也是取阳中求阴，阴中求阳，因早上生气旺，故用滋腻，晚上阴气盛，故用升阳。六味减丹泽，恐其再上津血液，加阿胶补血、秋石清火滋阴补肾、龟胶滋阴清热补任脉之虚、牡蛎收敛阳气通经隧而化痰、湖莲肉属脾之谷而又善固下具脾之气味而兼能入肾，为脾肾虚精关不固的妙药。本方以滋补固摄为主，佐以介类潜阳者，龟板牡蛎之属也。卧时进天王补心丹者，滋阴清热养心安神，因人卧时心肾相交而化元气，以补心丹取安眠之效，正借以扶助先天。
　　沈，脉细涩，入尺泽，下元精亏，龙旺火炽，是口齿龈肿，皆下焦之虚阳上越，引火归窟，未尝不通，只以形瘦液少，虑其劫阴，致有疡痈起患，当预虑也。虎潜去广归锁阳，加山药、苁蓉、青盐，羊肉胶丸。
　　脉细涩，是精血亏，如尺泽，即前面说的寸口脉尺垂责之于肾气不固。口齿牙龈肿痛，是虚火上浮。虚阳上浮，可用阴火归元法，即附子肉桂加潜阳之药，但患者形体消瘦，藏液亏虚，用引火归元法，恐热药伤真阴而起疮痈。用虎潜丸，益肾健脾，兼清相火。去当归锁阳，仍恐温药劫阴也。加山药补肺脾肾之气阴而多汁滋液，苁蓉缓补精血阴阳，青盐引药入肾，羊肉以形补形。安，脉坚，咽阻心热，得嗳气略爽，腰膝软弱，精滑自遗，必因惊恐，伤及肝肾，下虚则厥阳冲逆而上，法宜镇逆和阳，继当填下。生白芍、桂枝木、生牡蛎、龙骨、茯神、大枣、小黑稆豆皮
　　脉坚，要么是实证，要么是肝气盛，横逆之像现于脉中。咽阻者，吞咽不利，心热者，心中嘈热。得嗳气略爽者，肝气犯胃之明证也。腰膝软弱，精滑自遗，均是肾虚髓空，元精失藏之相。所谓必因惊恐者，一方面恐则气下，可为遗泄，另一方面，惊则气乱，可动肝气，若同时有肾气不固，则肝气可随冲脉而上逆，此脉坚心热之由来也。治疗上，镇摄冲气是第一步的，而已经上逆的肝阳也需要清热。至于填补固摄肾精，则是下一步治疗必须考虑的问题。
　　本方用桂枝木平冲气（桂皮重在温中，桂枝重在解表通阳，桂枝木则为桂枝的木质部，温心减而平肝作用强，古代有木遇桂则枯的说法，即用桂木做一个钉子，钉到树木上就死了），白芍酸敛肝气，牡蛎龙骨收摄阳气而镇冲，茯神大枣实脾泄浊而降冲气，黑豆皮补肾清热而利水。