痤疮的常用药物治疗

　　一、概述
　　（一）定义及病理生理
　　痤疮俗称＂青春痘＂，是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，青少年时期多发，有的可以发生在成年后或延续到成年后。
　　痤疮多发于头面部，容易造成较为明显的容貌受损，对青少年心理和社交造成的影响甚至超过了哮喘和癫痫。
　　痤疮是毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病，发病机制仍未完全阐明。
　　遗传、雄激素诱导的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、验证和免疫反应等因素都可能与之相关。
　　（二）流行病学
　　据报道，痤疮发病率较高，在青少年中的发病率为70-87%。13岁以前患病率女性高于男性，多为闭合性（丘疹型）；13岁后患病率男性高于女性，皮损多样化。
　　目前其发病年龄已多极化，不再是青少年专利，总体女性多于男性。
　　发病机制  毛囊皮脂腺作为皮肤独立的内分泌组织、受性激素调控。青春期后体内雄激素水平增高或雄、雌激素水平失衡可使皮脂腺增大及皮脂分泌增加。皮脂为毛囊内痤疮丙酸杆菌等微生物的生长提供油脂及厌氧环境，痤疮丙酸杆菌可水解成细胞增殖与角化过度，后者使皮脂腺排泌受阻，当皮脂、角质栓等堆积在毛囊口时即形成粉刺。
　　诱发因素
　　1. 药物  糖皮质激素类药物、雄激素类药物等均会诱发痤疮，或使痤疮更加严重。
　　2. 饮食习惯  高糖饮食、奶制品等会诱发痤疮或使痤疮恶化，所以少吃甜食和全脂牛奶，可以喝酸奶。虽然目前研究证明油腻饮食不会使痤疮变得更严重，但为了青少年的身体健康考虑，还是建议要少吃高脂类食物。
　　3. 高温环境  如夏天、在厨房，如果再经常涂抹油性乳液或粉底霜等，更会诱发痤疮，另外经常戴头盔也会导致皮肤处于高温环境，诱发痤疮。
　　4. 心理压力和熬夜  导致皮脂分泌增多，使痤疮加重。
　　（四）临床表现及分型
　　痤疮好发于颜面、胸部、背部等多脂区，偶尔也发生于其他部位。
　　痤疮的病程通常为慢性，症状时轻时重。
　　典型症状
　　1. 白头粉刺：皮脂和角质细胞堆积、阻塞毛囊口，形成的白色丘疹，在皮肤表面没有开口。
　　2. 黑头粉刺：皮脂和角质细胞栓塞在毛孔里，在皮肤表面有开口。暴露在空气中的皮脂氧化变黑，形成黑头。
　　3. 丘疹、脓疱：毛孔被堵塞后，容易发生细菌感染，就会出现红色、隆起的丘疹，通常伴有皮温升高及疼痛。如果炎症比较严重，丘疹顶端会有＂白帽＂（脓疱），可能伴有剧痛。
　　4. 皮肤结节：皮肤表面坚硬而疼痛的肿块。
　　5. 囊肿：皮肤表面疼痛，摸起来有液体的肿块。
　　病情发展
　　1、初发 痤疮刚开始表现为粉刺，如白头粉刺及黑头粉刺。白头粉刺可挑出黄色豆腐渣样物质，二黑头粉刺基础可见顶部呈黑色而下部为黄色半透明的物质。
　　2、加重 当被阻塞的毛孔发炎或被细菌感染时，可形成炎性丘疹。
　　3、持续发展 可形成不等的暗红色结节或囊肿，挤压时有波动感，甚至可化脓形成脓肿，破溃后常形成窦道和瘢痕。
　　（四）临床表现及分型
　　根据皮损性质分类
　　1. 丘疹性痤疮
　　2. 脓疱性痤疮
　　3. 硬结性痤疮
　　4. 囊肿型痤疮
　　5. 萎缩性痤疮
　　6. 聚合型痤疮
　　（五）力度和分级
　　按照皮损性质，不考虑皮损数量，痤疮可以分为3度4级：
　　轻度一级：仅有粉刺。
　　中度二级：除粉刺外，还有炎性丘疹。
　　中度三级：除粉刺、炎性丘疹外，还有脓疱
　　重度四级：除粉刺、炎性丘疹及脓疱外，还有结节、囊肿或瘢痕。
　　二、治疗原则
　　（一）药物治疗
　　一级痤疮：一般采用局部治疗就足够了，首选外用维A酸类制剂。
　　二类痤疮：联合外用维A酸类及过氧苯甲酰或抗生素，必要时联合口服抗生素。
　　三级痤疮：需口服抗生素联合外用外用过氧苯甲酰和（或）维A酸类药物。有指征的女性患者也可以考虑抗雄激素治疗。
　　四级痤疮：口服异维维a酸是最有效的治疗方法，可作为一线治疗。对于炎性丘疹和脓疱较多者，也可先系统应用抗生素联合外用过氧化苯甲酰，待皮损明显改善后，再改用口服异维a酸序贯治疗。
　　（二）物理治疗
　　对于不能耐受或不愿接受药物治疗的患者，还可以考虑物理治疗和化学疗法、。
　　光动力疗法：通过使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，通过光毒性反应诱导细胞死亡。刺激巨噬细胞释放细胞因子，促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。治疗过程中有轻微的瘙痒，治疗后部分患者出现轻微脱屑，未发现有明显的副作用。实验证明光动力疗法，可不同程度的抑制皮脂腺分泌，减少粉刺和炎性皮损数量，促进组织修复。
　　激光疗法：1450纳米激光强脉冲光脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮瘢痕的有效方法之一，也可以与药物联合治疗。1450纳米激光是食品和药物管理局批准用于治疗痤疮的激光强脉冲光可以帮助炎症性痤疮，后期红色印痕消退，点阵激光对于痤疮、瘢痕有一定程度的改善。
　　粉刺清除术：这是目前粉刺治疗的有效方法之一，但必须同时使用药物治疗，从根本上抑制粉刺的产生和发展。
　　囊肿内注射：有助于炎症的迅速消除，是治疗较大的结节。囊肿非常有效的方法。
　　果酸疗法：果酸在自然界中广泛存在于水果，甘蔗中，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强，作用安全，不破坏表皮屏障功能。果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的结合率来降低角质，形成细胞，粘着性加速表皮细胞脱落与更新，同时刺激真皮胶原合成，增强保湿功能。果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越好，但相对不良反应也越大。
　　（三）药物治疗
　　维A酸类药物：
　　目的：改善毛囊皮脂腺导管角化，溶解粉刺抗炎，还可以改善和预防痤疮后瘢痕和色素沉着。
　　常用药物：阿达帕林，他扎罗汀、维a酸软膏等。
　　外用抗菌药物
　　目的：杀灭痤疮丙酸杆菌，抗炎
　　常用药物，过氧化苯甲酰，克林霉素、夫西地酸，壬二酸，二硫化硒水杨酸等。
　　口服药物治疗
　　抗生素
　　目的，杀灭痤疮丙酸杆菌，抗炎常用药物，多西环素，米诺环素。
　　维a酸类
　　目的，改善毛囊皮脂腺导管角化，溶解粉刺，抗炎。主要用于结节囊肿型痤疮。
　　常用药物，异维a酸、维胺酯。
　　抗雄激素治疗。
　　目的，抑制雄激素，减少皮脂分泌。
　　常用药物螺内酯、炔雌醇、环丙孕酮片等。
　　B族维生素
　　目的，控制油脂分泌。
　　常用药物复合维生素B维生素B6。
　　糖皮质激素
　　目的，抗炎主要针对暴发性痤疮较重炎症反应的重度痤疮，小剂量短期使用
　　常用药物泼尼松、地塞米松等
　　局部外用药
　　维A酸类外用乳膏
　　具有调节表皮角质，形成细胞分化，改善毛囊皮脂腺导管角化，溶解微粉刺和粉刺。此外，还具有控制痤疮炎症后色素沉着和改善痤疮、瘢痕形成的功效。
　　是轻度痤疮的单独一线用药，重度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选药物。
　　现有产品包括。
　　第一代维a酸类药物，
　　第二代异维a酸凝胶或全反式维a酸霜，
　　第三代阿达帕林凝胶耐受性和安全性优于异维a酸凝胶或全反式维a酸霜，对非炎性皮损疗效优于全反式维a酸。
　　维a酸乳膏
　　【适应症】 用于寻常痤疮、扁平苔疣、黏膜白斑、毛发红糠疹、毛囊角化病及鳞屑病。疾病的辅助治疗。
　　【用法用量】 外用寻常痤疮，每晚一次于睡前将药轻轻涂于患处，银屑病、鱼鳞病等皮疹，位于遮盖部位的可疑至一到三次，或遵医嘱用毕应洗手。
　　【不良反应】外用本体可能会引起皮肤刺激症状，如红斑及脱屑，可能使皮损更明显，但同时表明药物正在起作用，不是病情的加重。皮肤多半可适应及耐受，刺激现象可逐步消失。若刺激现象持续或加重，可在医师指导下间歇用药或暂停用药。
　　【注意事项】
　　1. 用药部位避免日光照射。
　　2. 不能大面积使用。
　　3. 不得用于皮肤破溃处。
　　4. 补助期妇女在用药期间应停止补助，育龄妇女用药期间严禁受孕。
　　5. 避免接触眼睛和其他黏膜。
　　6. 用药部位如有烧灼感、瘙痒、红肿等情况应停药，并将局部药物洗净，必要时向医师咨询。
　　7. 用于治疗痤疮。起初数周可在家具原因继续治疗六周以上，才能达到最大疗效。
　　8. 本品可能引起严重刺激或脱屑，不宜用于皮肤皱折处。
　　异维a酸凝胶
　　【适应症】用于局部寻常痤疮、粉刺的治疗。
　　【用法用量】外用，取少量涂于患处，每日一到两次，六到八周为一个疗程。用药前清洁患处皮肤，且等其干燥后再用药。
　　【注意事项】
　　1. 嘴唇、口、眼睛或其他黏膜部位以及比较粗避免使用
　　2. 皮肤的敏感部位如颈部慎用
　　3. 凝胶涂抹的暴露部位，应避免太阳光的照射，如照射不可避免，应涂上一种防晒药品或采取遮蔽措施，同时在凝胶使用期间也应避免使用日光灯。
　　4. 皮肤破损处、湿疹样皮损处及日光灼伤处避免使用。
　　阿达帕林凝胶
　　【适应症】本品适用于以粉刺、丘疹和脓疱为主要表现的寻常型痤疮的皮肤治疗亦可用于治疗面部、胸部和背部的痤疮。
　　【用法用量】，本品每贴一次，睡前清洁患处，并在干燥后使用涂一薄层与皮肤患处。对于必须减少用药次数或暂停用药的患者，当政时患者已恢复对阿达帕林的耐受时，可恢复用药次数。请勿使用可导致粉刺产生和有收缩性的化妆品。
　　【不良反应】本品在最初治疗的两到四周里，最常见的不良反应会红斑、干燥、鳞屑、瘙痒、灼伤或刺痛。在程度上多为轻中度，较少发生的不良反应有晒伤、皮肤、刺激、皮肤不屑地收着和刺痛。极少发生的不良反应包括痤疮、红肿、皮炎和接触性皮炎、脸浮肿、结膜炎、红斑、瘙痒、皮肤变色、红疹和湿疹等。如不良反应严重，应减少用药次数或停药。
　　【注意事项】如果产生过敏或严重的刺激反应。使用要确定局部刺激反应程度后，患者可在医生指导下减少用药次数。暂时停用或完全停止用药。本品不用在刀伤、擦伤、湿疹或晒伤的皮肤上，亦不得应用于十分严重的痤疮患者或伴有湿疹样的皮肤创面。单用其他维生素A酸类药物或使蜡质脱毛方法时，应避免使用本品进行治疗。
　　避免接触眼、唇、口腔粘膜、内痔和其他黏膜组织。在使用本品期间，如果暴露在日光下发货，发出紫外线的太阳灯应将剂量降低到最小剂量。对于经常暴露在强日光下和自身对阳光过敏的患者，在户外锻炼时应特别注意，当在阳光下不可避免时，再治疗区域上使用防晒产品。当气候极端异常时，如有大风或寒冷，对接受本品治疗的患者也可能产生。
　　过氧化苯甲酰凝胶
　　l 作为一种过氧化物，过氧化苯甲酰外落后，缓慢释放新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌，溶解粉刺及收敛的作用。
　　l 过氧化苯甲酰能减少痤疮丙酸杆菌耐药的发生，如患者可耐受，可以作为炎性痤疮首选的外用抗菌药物。
　　l 本药可以单独使用，也可以联合外用维a酸类药物或外用抗生素。
　　l 少数敏感肌肤会出现轻度的刺激反应，建议敏感性皮肤的患者从低浓度极小范围开始试用，根据症状严重程度，每日一到两次涂于患处。
　　过氧苯甲酰凝胶
　　【适应症】用于寻常痤疮。
　　【用法用量】洗净患处，轻轻开干，取适量本品涂于患处，一日一到两次。
　　【不良反应】可引起接触性皮炎，皮肤烧灼感、瘙痒、发红、肿胀、皮肤干燥、脱屑等。
　　【注意事项】避免接触眼睛和其他黏膜，用药部位如有烧灼感、红肿等情况应停药，并将局部药物洗净，避免接触毛发和织物，以免脱色。 外用抗生素
　　l 常用的外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物、克林霉素、氯霉素或氯洁霉素等。
　　l 近年来，发现外用夫西地酸乳膏对痤疮丙酸杆菌有较好的杀灭作用及抗炎活性，且与其他抗生素无交叉耐药性，也可作为外用抗生素用于痤疮治疗的选择之一。由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐单独使用。建议和过氧化苯甲酰或外用维a酸类药物联合使用。
　　夫西地酸乳膏
　　【适应症】适用于各种细菌性皮肤感染。主要用于革兰氏阳性球菌引起的皮肤感染，如脓疱病、疖肿、毛囊炎、甲沟炎、须疮、汗腺炎、红癣寻常痤疮，创伤合并感染，湿疹合并感染，溃疡合并感染等。
　　【用法用量】本品应局部涂于患处，并缓和地摩擦，必要时可用多孔绷带包扎患处，每日二至三次，七天为一疗程。必要时可重复一个疗程。
　　【不良反应】局部应用本品一般无处反映，偶尔会有轻微的刺激感。对腿部深度溃疡的治疗会伴有疼痛，但通常无需停药。罕见过敏反应。【注意事项】本品对眼结膜有刺激作用，尽量避免在眼睛周围使用，当治疗严重皮肤感染或顽固性皮肤疾病时。增速的全身用药，若发生严重刺激作用或出现过敏反应时。应停止用药，并改用其他的药物治疗。
　　二硫化硒洗剂
　　二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸的含量。
　　用法，洁净皮肤后，将药液略加稀释后均匀地涂于之意显著的部位，三到五分钟后用清水清洗。
　　全身用药
　　维a酸类药物，口服异维a酸
　　【适应症】
　　1. 结节囊肿型痤疮
　　2. 其他治疗方法，效果不好的中重度痤疮
　　3. 有瘢痕或有形成倾向的痤疮
　　4. 频繁复发的痤疮。
　　5. 痤疮伴严重皮脂溢出过多
　　6. 轻中度痤疮，但患者要快速聊下需求
　　7. 所称患者带有严重心理压力
　　8. 痤疮变异型如爆发型痤疮和聚合型痤疮，可在使用抗生素和糖皮质激素控制炎症反应后使用。
　　抗生素类药物·多西环素/米诺环素
　　[【适应症】
　　1. 中重度痤疮患者首选的全身用药。
　　2. 重度痤疮患者，特别是炎症较重时，早期阶段可以先使用抗生素，在序贯使用异维a酸或异维a酸疗效不明显时可以改用抗生素治疗
　　3. 痤疮变异性如暴发性痤疮和聚合性痤疮
　　【剂量和疗程】每天100到200毫克，可以一次或两次口服，饭后服用，疗程六到八周。
　　盐酸多西环素肠溶胶囊
　　【不良反应】
　　l 消化系统本品口服可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应。偶有食管炎和食管溃疡的报道，多发生于服药后立即卧床的患者。
　　l 肝毒性脂肪肝、变性患者和妊娠期妇女容易发生，亦可发生于并无上述情况的患者偶可发生胰腺炎。本品所致胰腺炎也可与肝毒性，同时发生患者并不伴有原发肝病。
　　【过敏反应】多为斑丘疹和红斑，少数病人可有荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性紫癜、心包炎以及系统性红斑狼疮。皮损加重，表皮剥脱性皮炎并不常见，偶尔有过敏性休克和哮喘发生。某些用本品的患者日晒可有光明现象，所以建议患者服用本品期间不要直接暴露于阳光或紫外线下，一旦皮肤有红斑，应立即停药。血液系统偶可引起溶血性贫血、血小板减少、中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞减少。中枢神经系统可致良性颅内压增高，可表现为头痛、呕吐、视神经、乳头、水肿等，停药后可缓解感染。长期应用本品可发生耐药金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌和真菌等引起的消化道、呼吸道和尿路感染，严重者可致败血症。四环素类的应用可使人体内正常菌群减少，并致维生素缺乏真菌繁殖，出现口干、咽炎、口角炎和舌炎等。
　　【注意事项】应用本品时可能发生耐药菌的过度繁殖，一旦发生二重感染及停用本品，并予以相应治疗。治疗性病时，如怀疑同时合并梅毒螺旋体感染，用药前需行暗视野显微镜检查及血清学检查，后者每月一次，至少四次。长期用药时应定期随访，检查血常规以及肝功能。肾功能减退患者可应用等品，不必调整剂量。应用本品时，通常异步引起血尿素氮的升高。本品可与食品、牛奶或含碳酸盐饮料同服。
　　盐酸米诺环素胶囊
　　【不良反应】
　　l 菌群失调，本品引起菌群失调较为多见，轻者引起维生素缺乏，也常可见到由于白色念珠菌和其他耐药菌所引起的二重感染。亦可发生难辨梭菌性假膜性肠炎。
　　l 消化道反应、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔炎、舌炎、肛门周围炎等。不可发生食管溃疡
　　l 肝损害，偶见恶心、呕吐、黄疸、脂肪肝、血清氨基转移酶升高、呕血和便血等，严重者可昏迷而死亡。
　　l 肾所害，可加重肾功能不全者的肾损害，导致血尿素氮和肌酐值升高。
　　l 影响牙齿何苦发育，本品可沉积于牙齿和骨中，造成牙齿黄染，并影响胎儿，新生儿和婴幼儿骨骼的正常发育。
　　l 过敏反应主要表现为皮疹、荨麻疹、药物热、光敏性皮炎和哮喘等。罕见全身性红斑狼疮，若出现应立即停药并做适当处理。
　　l 可见眩晕、耳鸣、共济失调，伴恶心、呕吐等。前庭功能紊乱常发生于最初几次剂量时，一般停药24到48小时后可恢复。
　　l 血液系统都有溶血性贫血、血小板减少、中性粒细胞减少使酸性粒细胞增多等。
　　l 维生素缺乏症，偶有维生素K缺乏症状、维生素B族缺乏、正常颅内压升高，偶见呕吐、头痛、复视、视神经乳头水肿、变性、膨隆等颅内压升高症状，应立即停药。
　　l 休克，偶有休克现象发生，需注意观察。如发生有不适感、口内异常感、哮喘变异、耳鸣等症状时，应立即停药，并做适当处理。
　　l 皮肤斑丘疹、红斑样皮疹等。偶见剥脱性皮炎、混合性药疹、多形性红斑和史约综合征。长期服用本品偶有指甲，皮肤粘膜处色素沉着现象发生。
　　【注意事项】
　　l 肝肾功能不全直到通过障碍者，老年人口服吸收不良或不能进食者及全身状态恶化患者慎用。
　　l 由于具有前庭毒性，本品以不作为脑膜炎奈瑟菌带菌者和脑膜炎奈瑟菌感染的治疗药物。
　　l 由于可治头晕、倦怠等，汽车驾驶员从事危险性较大的机器操作及高空作业者，应避免服用本品。
　　l 本品滞留于食道并崩解时，会引起食道溃疡，故应多饮水，尤其临睡前服用时。
　　l 用药期间应定期检查肝肾功能。
　　l 急性淋病奈瑟菌性尿道炎患者或二期梅毒时，通常应进行暗视野检查。疑有其他类型梅毒时，每月应进行血清学检查，并至少进行四个月。
　　l 严重肾功能不全患者的剂量应低于常用剂量。如需长期治疗，应监测血药浓度。
　　l 本品较易引起光敏性皮炎，故用药后应避免日晒。
　　l 本品可与食品、牛奶或含碳酸盐饮料同服。
　　抗雄激素药物·口服避孕药
　　【适应症】
　　1. 伴有高雄激素表现的痤疮问题，正常发生于面部中下1/3，尤其是下颌部位，重度痤疮，伴有或不伴有月经不规律和多毛。
　　2. 女性青春期后痤疮
　　3. 经前期明显加重的痤疮。
　　4. 常规治疗，如系统用抗生素，甚至系统用维a酸治疗反应差或停药后迅速复发者。
　　【剂量及疗程】常用的避孕药包括炔雌醇、环丙孕酮和雌二醇。屈螺酮，在月经周期的第一天开始服用，连用21天后停药七天，再次月经后重复用药21天。起效时间，需要两到三个月，通常疗程大于六个月。一般建议在皮损完全控制后再巩固一到两个月加停药。停药过早会增加复发的频率。
　　糖皮质激素·泼尼松
　　【适应症】爆发性痤疮，聚合型痤疮，经前期痤疮
　　【剂量及疗程】
　　1. 爆发性痤疮：泼尼松，每天20到30毫克，可分两到三次，口服持续四到六周后逐渐减量，并开始联合或更换为异维a酸
　　2. 聚合型痤疮，泼尼松每天20到30毫克，持续两到三周，于六周内逐渐减量至停药
　　3. 经前期痤疮，生理剂量泼尼松五毫克，或地塞米松0.75毫克，每晚服用。每次月经前七到十天开始服用，至月经来潮为止。
　　【不良反应】本品较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和内库欣综合征症状，对下丘脑垂体肾上腺轴抑制作用较强，并发感染为主要的不良反应。
　　【注意事项】
　　1. 长期服药后停药前应逐渐减量。
　　2. 糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用。
　　3. 对有细菌、真菌、病毒感染者，应在应用足量、敏感抗生素的同时谨慎使用。
　　4. 应避免大剂量长期使用糖皮质激素，以免发生激素性痤疮或毛囊炎等不良反应。