羊水异常（羊水异常的诊断思路）

　　羊水异常（羊水异常的诊断思路）羊水是什么？羊水多少算正常呢？羊水的成分98%是水，另有少量无机盐类、有机物荷尔蒙和脱落的胎儿细胞。在整个怀孕过程中，羊水是维持胎儿生命不可缺少的重要成分。
　　1.羊水可以预防外界细菌感染，即使已经感染，也可使其降低到最小限度。
　　2.羊水是评估胎儿健康和性别的主要指标。
　　3.羊水具有润滑作用，分娩时，产道不会过于干涩。
　　4.羊水减少子宫收缩时对胎儿的压迫，使子宫收缩压力较平均。
　　5.羊水形成水囊，在生产时对子宫颈和产道有软化扩张的功能，减少对母体的伤害。
　　6.羊水可以保护胎儿，使胎儿能在稳定的压力和温度中成长。
　　羊水的重量，一般来说会随着怀孕周数的增加而增多，在10周时，平均是30毫升；到了32-35周左右，会增加到780毫升；在近孕足月每天可生成700-900ml；其后又逐渐减少。
　　羊水量的变化（每周）：
　　羊水的产生与吸收：
　　当羊水交换失去平衡时，就相应出现羊水过多或过少。因为羊水过多过少的临床表现多不典型。B超是最重要的辅助检查方法。因此，以超声检查诊断的羊水垂直径线（MVP）以3-8厘米为正常范围，超过了这个范围称为＂羊水过多症＂，达不到这个标准则称为＂羊水过少症＂。
　　羊水的测量
　　最大羊水暗区垂直深度（AFV）:
　　＞8cm为羊水过多
　　≤2cm为羊水过少
　　羊水指数（AFI）
　　将腹部分为4个象限，每个象限最大羊水暗区垂直深度相加
　　＞20cm为羊水过多
　　≤5cm为羊水过少
　　羊水过多（polyhydramnios）妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。羊水在数日内急剧增多称羊水过多，在较长时间内缓慢增多称为慢性羊水过多。
　　羊水过多病因
　　1
　　中枢神经系统畸形
　　最常见，约占50%，其中以无脑儿、无小脑、脊柱裂所致的脑脊膜膨出多见。（因脑脊液裸露于羊膜腔内，大量液体渗出，同时无覆盖的脑脊髓中枢不断受到刺激，抗利尿激素缺失导致排尿增多）另包括脑积水、胼体缺失、蛛网膜囊肿等。
　　下图为三个月的无脑儿，头部呈＂蛙眼＂样改变，未见完整头颅光环。
　　2
　　消化道畸形
　　约占25%，主要是上消化道闭锁，包括食管闭锁及十二指肠闭锁或狭窄。羊水过多的严重程度及出现时间的早晚取决于梗阻的严重程度，最早可在19周出现。
　　下图为胎儿十二指肠闭锁，腹腔内可见＂双泡＂征，（胃及扩张的十二指肠）并可以观察到双泡之间相通。
　　3
　　颌面部发育异常
　　包括唇腭裂、下颌骨及下牙槽缺失、小下颌、下颌肿瘤，影响胎儿吞咽动作导致羊水过多。
　　下图胎儿唇裂
　　4
　　胸腔畸形
　　包括肺囊腺瘤、膈疝、胸腔积液、先天性甲状腺囊肿、纵膈肿瘤因压迫到食管致使胎儿吞咽羊水减少。
　　下图为胎儿膈疝胎儿胃疝入胸腔
　　5
　　腹壁缺陷
　　脐膨出、腹裂时液体可经过裸露的腹膜进入羊膜腔导致羊水过多。（腹裂为缺损部位腹壁全层缺损，多位于脐环右侧，膨出的脏器多为肠管，无羊膜及腹膜包裹。脐膨出为脏器经脐环基底部膨出，膨出表面有包膜）
　　下图为胎儿脐膨出
　　6
　　泌尿系统畸形
　　羊水过多也可见于少数肾脏畸形，如多囊肾、肾积水、肾肿瘤等。
　　下为一胎儿多囊肾，胎儿多囊肾多由母体遗传，表现胎儿肾脏体积增大， 回声增强。
　　下图为胎儿肾积水并右侧睾丸鞘膜腔积液
　　7
　　胎儿染色体异常
　　母子血型不符（Rh血型），胎儿往往全身软组织水肿。发现时终止妊娠。
　　下图为胎儿全身软组织水肿。
　　8
　　胎盘因素
　　①胎盘绒毛膜血管瘤，大于1cm者15%-30%合并羊水过多，导致羊水过多的原因（血管瘤内的动静脉分流致胎儿高动力循环，使胎儿尿液生成增多，也有可能是靠近胎盘子面的血管瘤由于瘤内压力作用导致液体渗出所致
　　②巨大胎盘
　　③脐带帆状附着
　　下为图胎盘血管瘤，瘤体较大。
　　羊水过多的预后及处理：易出现早产、胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、子宫收缩乏力、产后出血。处理包括，严密随访、合并胎儿畸形终止妊娠、羊膜穿刺放液缓解症状、药物治疗。
　　羊水偏多如何干预？
　　一般给孕妇下羊水偏多的诊断，不是非要给您扣上一个病理性＂帽子＂，此诊断的意义更多时候是促使门诊医生更加全面去挖掘＂病史＂，排查孕期有无其他的合并症，以寻找导致羊水增多的其他情况。
　　羊水过少（OIigohydramnios）妊娠晚期羊水量少于300ml者称为羊水过少。（影响：导致胎儿肺发育不良，胎儿肢端姿势异常，胎儿宫内缺氧等。羊水量少于50mm，胎儿死亡率高达88%）
　　羊水过少有以下原因
　　1
　　胎儿泌尿系统畸形
　　羊水过少多见于双侧肾缺如，其次是多囊肾和尿道闭锁或狭窄以及肾发育不全。妊娠16周之前，胎儿尿液不是羊水的主要来源，故双肾缺如时，早期妊娠可不伴有羊水过少。先天性肾缺如，单侧肾缺如较双侧缺如多见，前者可无膀胱及羊水异常，应于18-20周之后诊断。
　　下图为胎儿正常肾脏及肾上腺和肾缺如时的肾上腺（肾上腺呈＂平卧征＂），胎儿双肾缺如时，膀胱不显示，彩色多普勒不显示双侧肾动脉血流。
　　2
　　人体鱼序列综合征
　　较少见又称美人鱼综合征，先天性并腿畸形，常合并双肾缺如或双肾多囊性发育不良，外生殖器缺如，肛门闭锁等畸形，合并羊水过少或无羊水。
　　3
　　梅干腹综合征
　　较少见，男性发病率高。因腹直肌下部及腹内外斜肌下内侧缺失，伴有膀胱及输尿管明显扩张，因而腹壁薄、向前突出，皮肤干皱呈梅干样。
　　典型表现：先天性腹壁肌肉发育不全（腹部较胸部明显突起、膀胱扩张、双侧隐睾、输尿管扩张呈串珠样，常合并羊水过少）
　　4
　　泄殖腔外翻
　　包括脐膨出、内脏外翻、肛门闭锁、脊椎畸形，又称OEIS综合征，可合并肾缺如、肾发育不全、多囊性发育不良肾、肾积水等，从而引起羊水过少。其它胎儿不常见畸形这里就不一一列举了。
　　羊水过少的处理：若妊娠已足月，应尽快行人工破膜，根据羊水情况决定是否选择剖宫产。妊娠未足月，未发现胎儿畸形，可保守期待，羊膜腔灌注。若合并胎儿畸形，必要时及时终止妊娠。
　　羊水过多或过少对孕妈有什么影响呢？
　　羊水过多对母体容易产生压迫症状，使得膈肌上抬，会影响心血管、心肺循环，造成呼吸的困难，生命体征可能产生波动。
　　如果影响到下肢的血循环，可能造成下肢的静脉回流受阻，使得下肢肿胀、痔疮、水肿。
　　羊水过少对母体影响不大，就是母胎间的缓冲感会较差，胎儿一动，母体的反应就十分明显，或子宫很敏感，较容易出现宫缩。
　　羊水过多或过少对胎儿有什么影响呢？
　　羊水过多，对胎儿来说，容易有胎位异常、早产的危险，也可能增加胎儿窘迫的发生率。
　　对胎儿来说，如果是胎盘功能减退合并发育异常造成的羊水过少，就可能增加胎儿的病死率；胎儿的肢体伸展也会受限，胎肺容易发育不良。