高血压患者心源性猝死风险高达60以上，如何应对？ESC2021

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　　合理控制危险因素，选择合适的降压药，心源性猝死的预防没那么难!
　　心血管疾病是全球主要的死亡原因，而心源性猝死（SCD）占所有心血管死亡的60%以上，对其进行积极干预非常重要。
　　高血压与SCD风险升高有关，在021年欧洲心脏病学会（ESC 2021）年会上，希腊亚里士多德大学Pantelis Sarafidis教授针对高血压患者的SCD风险进行了分析。
　　血压与SCD，关系有多紧密？
　　血压升高和高血压与SCD风险增加有关，但研究结果并不一致。
　　纳入18项研究、418235例受试者的荟萃分析[1]提示，受试者功能发生了2939例SCD。收缩压上升20mmHg，SCD风险比为2.10，舒张压上升10mmHg，SCD风险比为1.09。SBP和SCD之间存在非线性关系（图1）。该荟萃分析证实，高血压及SBP升高会增加SCD的风险。
　　图1 血压与SCD风险呈非线性关系
　　高血压与SCD的相关性有以下机制推测（图2）。高血压会导致肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活（心肌纤维化及折返），左心室肥厚（心肌纤维化、折返、早期后除极和延迟后除极DAD），交感神经系统激活，血压昼夜节律消失，心肌缺血，左心收缩及舒张功能受损，电解质异常等一系列变化，最终引发室性心律失常和SCD。
　　图2 高血压导致SCD的机制推测
　　降压治疗对SCD风险的影响
　　那么降压治疗对SCD风险的影响如何？Sarafidis教授列举了一些证据。
　　纳入了15项研究、39908例受试者的荟萃分析[2]提示，抗高血压药物不会减少SCD（风险比0.96，95%置信区间0.81~1.15），但确实减少了致死性和非致死性心肌梗死的发生率，者提示SCD并不是主要由急性梗死引起的。
　　利尿剂及其他治疗所导致的血钾水平异常对SCD发生风险具有重要影响，对SHEP研究中的4126例接受利尿剂治疗的高血压患者进行分析发现，治疗1年后，积极治疗组中有7.2%的患者血清钾<3.5mmol/L，而随机分配至安慰剂组的患者中此比例仅为1%（P<0.001）。
　　在积极治疗组中，与经历低钾血症的患者相比，血清钾水平正常的患者发生心血管事件、冠状动脉事件和卒中的风险分别显著降低了51%、55%和72%。
　　纳入44799例高血压患者的丹麦研究提示，根据患者的血钾水平进行分层后，在4.1~4.4mmol/L区间内患者的死亡率最低，呈U型曲线，也就是说，低钾血症和高钾血症都不行，除了要慎用利尿剂外，可能引起高钾血症的降压药物也需要谨慎应用。
　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）虽然可能对血钾水平有一定影响，但此类药物降低SCD风险的有益作用已经被多项研究所证实，仍是临床中推荐优选的降压药物。
　　早在2004年，HOPE研究[4]就纳入9297例无心衰、左心室功能不全的患者进行了SCD发生风险的分析，中位4.5年随访提示，随机接受雷米普利治疗的患者与随机接受安慰剂的患者相比，意外死亡、有记录的心律失常死亡或复苏的心脏骤停的复合终点风险降低了21%。
　　LIFE研究[5]则提示，使用氯沙坦治疗的左心室肥厚的糖尿病患者的全因死亡率（尤其是心血管死亡率）显著降低。44例糖尿病患者死于SCD，氯沙坦组（14例）的死亡人数显著少于阿替洛尔组（30例，P=0.027），此获益在房颤患者更明显，提示与阿替洛尔相比，氯沙坦对糖尿病患者因心律失常导致的SCD提供了更好的保护。
　　以上两项研究为SCD高风险患者的降压治疗提供了充分的证据。
　　Sarafidis教授总结指出，升高的血压水平与升高的SCD风险相关。
　　在高血压患者中，左心室肥厚可能是最常见的、最知名的SCD危险因素，逆转左心室肥厚有助于降低SCD风险。高钾和低钾血症与高血压患者死亡风险升高有关，避免不必要的大剂量应用利尿剂，避免联合应用ACEI及ARB有助于降低SCD风险。
　　ACEI和ARB有助于降低SCD风险，有高SCD风险的患者应该优选选用，冠心病合并心衰患者则应该使用β受体阻滞剂。
　　参考文献：
　　[1]Pan H, Hibino M, Kobeissi E, et al. Blood pressure, hypertension and the risk of sudden cardiac death: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Eur J Epidemiol. 2020, 35(5):443-454.
　　[2]Taverny G, Mimouni Y, LeDigarcher A, et al. Antihypertensive pharmacotherapy for prevention of sudden cardiac death in hypertensive inpiduals. Cochrane Database Syst Rev. 2016, 3:CD011745.
　　[3]Krogager ML, Torp-Pedersen C, Mortensen RN, et al. Short-term mortality risk of serum potassium levels in hypertension: a retrospective analysis of nationwide registry data. Eur Heart J. 2017, 38(2):104-112.
　　[4]Teo KK, Mitchell LB, Pogue J, et al. Effect of ramipril in reducing sudden deaths and nonfatal cardiac arrests in high-risk inpiduals without heart failure or left ventricular dysfunction. Circulation. 2004, 110(11):1413-7.
　　[5]Lindholm LH, Dahlöf B, Edelman JM, et al. Effect of losartan on sudden cardiac death in people with diabetes: data from the LIFE study. Lancet. 2003, 23;362(9384):619-20.
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：cherry
　　责任编辑：袁雪晴
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