肺结节手术为什么要做脑部加强CT？

　　肺结节是个影像学概念，指3cm以内的肺部占位性病灶。肺结节包含良性结节，也包含恶性结节。一般来说，良性结节不需要手术治疗，定期复查观察即可。而高度怀疑恶性的结节需要及时进行手术，尽可能的达到根治的效果。
　　任何手术进行之前，都要进行术前评估，即便是普通的阑尾炎这样小手术，术前都要进行心电图、肺功能检查、血常规、凝血功能等等检查，评估病人心肺功能是否能耐受手术，评估手术是否有大出血等风险。肺结节手术也一样，需要进行术前系统的评估，除了上述所有手术需要进行的检查之外，肺结节手术还需要进行胸腹部CT，脑部加强CT或者核磁共振检查，其目的是评估恶性肺结节患者是否存在远处转移可能。虽然肺结节病灶较小，转移几率相对来说小于肺部恶性肿块，但恶性肿瘤的易转移特性，没有哪个医生敢打包票，肺结节一定不会出现其他脏器转移。临床上，有些肺癌具有小原发灶，大转移的特点，这类肺癌恶性程度高，原发灶很小的时候癌细胞就有可能经血液循环进入其他脏器，定居下来形成转移灶。甚至有些病人是先发现转移灶，逐步检查才确肺部原发灶。
　　肺结节需要做脑部加强CT的原因是肺部恶性肿瘤非常容易发生脑转移，在所有肿瘤中，肺癌是最容易出现脑转移的。比如小细胞肺癌在作出诊断时约有20%的患者已有脑转移，而在小细胞肺癌患者的死亡病例尸检中脑转移发生率高达80%。非小细胞肺癌患者在病程中约有30%左右发生脑转移，其中以大细胞未分化癌和腺癌较多见，鳞癌次之。肺部肿瘤这么容易发生脑转移，其原因是肺部血管和淋巴管网丰富到绝无仅有，除了心脏，没有那个脏器到处都是血管和血液，故肺癌细胞容易突破血管壁进入肺血管床；更重要的是在肺血管与椎静脉之间有吻合支，癌细胞栓子进入静脉后可以通过体循环逆行直接进入颅内。
　　对于颅内小的转移灶，很大一部分病人是没有任何症状的，所以需要借助仪器检查来明确。如果肺结节病人存在脑转移，那么临床分期不同，脑转移病人属于晚期，其治疗原则、治疗方式、预后都完全不同。所以说，肺结节手术前进行脑部加强CT或者磁共振检查，并不是过度检查，恰恰是医生负责的表现。如果脑部有转移的病人，不检查就稀里糊涂的手术了，体内残存的癌细胞会加速增殖，病情会出现恶化。
　　我是小影大夫，一名影像科医生。肺结节手术前无语咯做脑部增强CT，目的是为了看有没有颅脑的转移。如果有转移，就是晚期，不能手术了。如果没有远处转移，属于早期肺癌，就可以手术切除。另外，要看颅脑有没有转移，最好的检查是做颅脑磁共振，并且要做增强。磁共振比CT能显示微小的转移结节，也能显示更多的转移灶。
　　发现了肺部结节，要评价有没有淋巴结转移、肾上腺转移、颅脑和骨头的转移。做胸部CT检查，除了能看到这个结节外，还可以看到纵隔和肺门淋巴结有没有增大，如果结节倾向于肺癌，淋巴结又很大，那么也是考虑转移可能性大。
　　肺癌非常容易出现肾上腺转移，所以很多怀疑肺癌的人除了要做胸部CT外，还需要做肾上腺的CT，看看有没有转移灶。
　　做颅脑CT的目的就是看有没有转移，最好的检查是做头颅磁共振平扫 增强扫描，能发现CT增强发现不了的小的转移灶。但是有些磁共振预约时间长或者有磁共振禁忌症不能做的时候，会选择做CT增强扫描。
　　以下这个病例是一位66岁肺小细胞肺癌的朋友，2015.6月发现肺小细胞肺癌，经过多次化疗，肺内病灶缩小，但是2017.6月出现脑转移，已经是晚期了，经过放化疗后，2018.6月复查，颅脑的病灶消失了。发现肺癌晚期，经过了三年的治疗，目前还是活的好好的。有人说，这么大费周折的治疗晚期肺癌，真的值得吗？值不值得，答案在每个人的心里。
　　肺癌还需要看骨头有没有转移，需要做ECT检查。ECT检查能比CT和磁共振发现早2-3个月的转移性病灶。也就是说，早期的肺癌骨转移，在CT或者磁共振有可能看不到，但是做ECT或者PETCT有可能看得到。
　　也不是所有的肺结节，都需要做以上的检查排除有没有转移。如果是磨玻璃结节，或者是混合磨玻璃结节，一般是原位癌或者微浸润腺癌，转移的可能性很小。但是如果是实性的结节，体积越大，转移的可能性也越大。另外，肺小细胞肺癌，早期很容易发现远处转移。所以怀疑小细胞肺癌，也要做检查，排除转移可能。
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　　肺部结节的手术应该是考虑恶性结节的可能性大，所以才会选择手术。
　　在考虑恶性肿瘤，需要手术的时候，不管是哪种情况，都需要做术前的评估，这个是必须要做的，说白了，就是首先要除外一下有没有远处的转移，然后还要评估患者的身体状况等，最后才能决定手术与否。
　　在评估肿瘤有没有转移的时候，颅脑的检查是必须要做的，一般首选的是颅脑核磁平扫+增强，次选是颅脑的CT检查，目的是为了排除颅脑的病灶。其它的检查还包括浅表的淋巴结彩超、腹部彩超、骨显像等，条件允许也可以选择PET-CT，一次性做一个全身的扫描，能够更进一步排除除肺部以外的其它部位是否有病灶。而身体状况评估，除了常规的化验血的各项指标以外，有些还要看心脏功能、肺功能等，评估手术风险。
　　所以，术前检查是必要的，即是为了手术安全，也是为了更好的掌握病情，达到手术根治的目的。
　　肺结节手术前为什么要做脑部增强核磁或者CT？
　　如果术前考虑肺结节为早期肺癌可能，则需要术前排除有无其他部位转移可能。实性结节中，有些肺部结节虽然很小，其实已经出现远处或者淋巴结转移了，这就是所谓的＂小病灶大转移＂。这种情况尤其多见于腺癌，有些肺部病灶只有一厘米，但发现其他部位很多转移灶。病理为小细胞肺癌的小结节也容易出现早期淋巴结转移，之前见过一个0.8厘米，术后病理纵隔多发淋巴结转移的小细胞肺癌。
　　如果是一个多发转移的晚期肺癌，盲目行肺部手术，不会达到彻底切除病灶的目的，手术还会给患者大带来大的创伤。
　　此外，有些实性肺部结节有可能是其他部位转移过来的转移灶，术前检查如果发现其他部位有原发癌灶，那治疗手段则是完全不同的，单纯肺部手术同样达不到彻底切除癌灶目的。
　　一般来说，术前脑部检查，做增强核磁效果是最好的，但是如果患者身上有金属物，如冠脉支架、弹片，可以用脑部增强CT替代。
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　　肺结节手术前为什么要做脑部CT，目的是排除脑部是否出现转移瘤，因为有没有转移对治疗方案的选择可能起到决定性作用，如果脑部出现转移，基本就没手术的必要了。下图就是一个肺癌脑转移的患者，不过他不是肺结节准备手术做脑部CT的，他是因为脑转移瘤引起头部症状就诊发现肺癌的，像这种就没有手术机会了。
　　首先要明白，肺结节的大小一定是 3cm的肺內病变，如果病变 3cm就不叫结节叫肿块了，肿块绝大多数不是好东西。但肺结节不同，肺结节可以是良性的也可以是恶性的，而且良性的占大部分，恶性结节只占小部分，常见肺癌。
　　肺部结节是不是必须手术，主要还是根据结节本身的情况（形态大小密度边界以及与周围组织关系）来决定，一般的结节如果良性征象比较明显或是恶性征象不明显并不用急着手术，大多可以随访观察，尤其是结节 1cm的。像这种准备手术的估计应该恶性征象比较明显，比如结节比较大或复查结节增大，分叶、毛刺、磨玻璃结节实性成分增多，可见血管进入或血管纠集（如下图，分叶、毛刺、血管等）等。另有一种情况，也有些是患者比较紧张要求早点切除的，但这种情况应该不多。
　　肺结节如果恶性征象比较明显并且评估转移风险比较大的要手术，术前有必要完善相关检查，头颅CT是其中一项，因为颅脑是肺癌的常见转移部位。其实不管是肺癌，还是其它的恶性肿瘤比如肝癌、肠癌、乳腺癌，像这些转移风险比较大的都要完善相关检查，比如胸部CT、腹部CT或是PET－CT等。那么，是不是所有要手术的肺结节都必须检查头颅CT，不一定。工作中也遇到很多发现肺部结节后直接手术的，这些一般都是考虑比较早期的肺部恶性结节，开出来大多是微浸润腺癌，早期浸润性腺癌。像这类结节转移的风险比较低，短期很少发生转移，一般不做头颅CT问题也不大，而且术后预后也很好。
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　　如果仅仅是肺结节，做脑部增强CT，其意义有待讨论。
　　1、如果肺结节经过影像学检查，高度可疑是肺癌，或者经过穿刺活检证实是肺癌，而且根据肺部CT表现，需要除外有无脑转移的话，此时可进行增强CT扫描。
　　图示为脑转移瘤CT表现。左图为平扫，右图为增强扫描，可见增强扫描上明显的强化的脑转移瘤。在平扫CT上，病变本身难以发现，只看到低密度的水肿。而且右侧额叶的病变表现很轻微。
　　如果没有任何神经系统症状，需要做这个检查吗？
　　答案，很多的脑转移，可无症状。
　　为何要做增强CT？平扫不行吗？
　　答案：平扫不行，对于脑转移瘤来说，必须进行增强扫描。因为脑转移瘤在平扫CT上可以无任何异常，或者跟腔梗等无法区分，必须增强。
　　增强CT是最好的检查脑转移瘤的手段吗？
　　答案：不是，目前最好的是增强MRI。后者借助三个方位的高分辨成像，可最大程度的检出转移瘤。这个已经经过大量的病例对照，结论是很肯定的。因此，除非有禁忌症，比如幽闭恐惧症，比如体内有磁场无法兼容的金属植入物，或者起搏器等禁入磁场的植入物外，均建议做增强MRI。
　　左图为平扫MRI，右图为增强MRI。可见平扫上几乎没异常发现。
　　2、可同时累及神经系统，肺部的全身性疾病。
　　比如脓毒血症。在肺部可表现为肺结节，累及到脑部，可表现为脓肿。还有结核病，在肺部可为结节，脑部可为肉芽肿或脓肿等。此时都需要做增强CT或MRI检查。
　　图为脑脓肿的增强CT。
　　其实对于影像学而言，脑脓肿和脑转移瘤恰好需要鉴别，两者的鉴别，对于临床治疗而言非常重要。而鉴别的最好手段也是MRI，借助增强扫描，功能成像，比如DWI，MRS等，可提供比CT更多的信息，借此进行鉴别诊断。
　　3、如果肺结节为局限于肺内的良性结节。
　　为何要做头部增强CT？
　　这个就很难回答了，有可能是别的原因，比如出现神经系统症状，需要做检查，而很可能跟肺结节没什么关系。
　　希望杨大夫的回答，能帮到您。
　　怕远端转移！做增强核磁共振更好吧！