3岁儿童摔伤头部，入院两个多小时后死亡，家属索赔115万丨医法汇

　　作者：医法汇
　　案情简介
　　患儿小晴（3岁）午睡从床上摔下后，因主诉＂头部摔伤致头痛头晕伴恶心呕吐2小时＂至市医院处急诊治疗，颅脑CT提示：右侧颞部稍高密度考虑右侧颞叶挫裂伤伴血肿并右侧颞部硬膜外血肿可能。入院诊断：右侧颞叶脑挫裂伤右侧额骨、颞骨骨折右侧颞部硬膜外出血。之后进行持续输液治疗，患儿一直有嗜睡，呕吐。入院治疗2个半小时后，患儿突发意识障碍加重，昏迷，右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，左侧瞳孔2.5mm，对光反射存在，又查颅脑CT示：右侧大量硬膜外血肿。拟急诊手术，但手术没有做，患儿生命体征减弱，后经抢救无效死亡。死亡诊断：右侧颞部顶部硬膜外血肿脑疝右侧颞叶脑挫裂伤右侧额骨、颞骨骨折。
　　患儿父母认为，在发现小晴从床上摔下后，家人没有耽误任何的时间及时就医，刚进医院就被诊断有颅内出血，但在其后过长的时间内，没有进行相应的观察治疗，导致在出血量增大形成脑疝时失去了手术的机会，期间家人多次向医生反映病情，但未引起医务人员足够的重视，作为三甲医院过错非常严重，故起诉至法院要求市医院承担全部责任，赔偿115万余元。
　　法院审理
　　司法鉴定意见认为，患儿年幼，受伤情况包括颅骨骨折、硬膜外血肿及脑组织挫裂伤伴出血，伤情较重。入院后暂行保守治疗虽然未违反诊疗常规，但所采取的措施不够充分（包括入住普通病房、未吸氧、未行心电图等）,此外，医方监测瞳孔、脉搏、呼吸及血压等数据时间间隔较长，甘露醇100ml静脉滴注q12h的指征不明；治疗及抢救过程亦无上级医师查房及指导意见。患者脑疝形成后转入ICU，并行术前准备，推入手术室，术前准备时间过长。临床实践中，幼儿颅脑内血肿有其特殊性，因其神经及组织器官尚未发育健全，耐受性差，病情变化快，故治疗及观察方面应较成年人积极。所以，针对患儿，病情观察应更加密切仔细，在更短的时间内对颅脑进行影像学复查，进而及时了解颅内变化情况。一旦病情进展需手术治疗，应尽可能缩短术前准备以争取时间挽救患儿生命。由于幼儿硬膜外血肿和成人存在差异，特点是病情变化快，病情恶化后预后较差。而幼儿往往不能清楚表达自己的不适症状，这也在一定程度上对观察病情造成了困难。综合以上分析，鉴定意见为：市医院诊疗行为存在过错，过错与患儿死亡之间存在因果关系，原因力大小为主要原因。
　　一审法院认为，医方作为三甲医院，未尽到相应的诊疗义务，综合鉴定意见书中对医患双方对损害结果原因力的分析，确定市医院对患儿的死亡后果承担90％的赔偿责任，判决市医院赔偿患方104万余元。
　　市医院不服判决提起上诉，认为主要责任一般承担70%的责任是惯例，一审判决上诉人承担90%的责任，明显不当，有违公平原则。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
　　法律简析
　　据医法汇团队《2020年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据显示，妇产科与急（门）诊占据着医疗损害责任纠纷案件高发科室的前两位，其中急（门）诊的数量比2019年增长了150件，为纠纷增幅最大的科室。
　　急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分。为指导和加强医疗机构急诊科的规范化建设和管理，促进急诊医学的发展，提高急诊医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，原卫生部印发了《急诊科建设与管理指南（试行）》，规定急诊科抢救室应当临近急诊分诊处，抢救室内应当备有急救药品、器械及心肺复苏、监护等抢救设备，并应当具有必要时施行紧急外科处置的功能。《医院工作制度与人员岗位职责（2011年版）》亦要求急诊科（室）-入院-手术＂绿色通道＂畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。
　　《医疗质量安全核心制度要点》中规定了危急值报告制度，是指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。要求医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。本案中，在CT提示＂右侧颞部稍高密度考虑右侧颞叶挫裂伤伴血肿并右侧颞部硬膜外血肿可能＂的情况下，医生未予重视，未严密观察患儿的病情变化，未及时复检，且安排患儿入住普通病房，不利于患者的救治，同时，在患儿脑疝形成后，术前准备时间过长，也没有请上级医师诊视或急会诊，＂绿色通道＂并不畅通，延误了患儿的最佳急救时间，被法院认定存在过错。
　　《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释(2020修正)》规定，鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。此条虽然明确了原因力大小，但并未明确划分责任比例，而在司法鉴定中，医疗损害责任主要参照交通事故责任比例进行划分，即主要责任为60%-90%。本案法院对赔偿责任比例的适用，是在司法鉴定认定医方存在过错的基础上，结合医方的三级甲等医院专业水平、应尽的注意义务以及在整个诊疗过程中的过错行为和程度等综合考量认定，判决由其承担90%的责任，并未超出合理范围，是法官自由裁量权的体现。
　　行医＂如临深渊，如履薄冰＂，患者把最宝贵的生命交给了医院，医务人员在工作中稍一粗心大意，就有可能致人伤残，甚至危及生命，所以医疗工作不能有半点马虎和轻率。医疗机构及医务人员要不断加强业务能力学习，提高法律风险意识，严守医疗质量安全核心制度，保证其实施的诊疗行为与当前医疗技术发展水平相适应，对检查报告提示异常的患者要予以高度重视，保障患者生命健康的同时，也是对自身权益的保护。
　　（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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