医疗事故纠纷赔偿协议书
　　甲方：_______________医院乙方(患方)：______________患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________调解人：___________律师事务所律师___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,诊断为：⑴_____________⑵_____________。
　　住院__________天，患者治疗结果：_______________死亡、伤残、好转、痊愈。
　　乙方认为_________________是甲方造成的。
　　甲方认为_____________。
　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。
　　三、赔偿款给付时间：______________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
　　五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_______________年________________月________________日从医院运出自行处理。
　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。
　　一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。
　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。
　　协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。
　　甲方：_______________乙方：_______________调解人：___________律师事务所律师
　　______________年___________月___________日

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