病在血液，其源在脾！国医大师路志正论治高脂血症经验

　　内容来源：中国中医药报
　　作者：中国中医科学院广安门医院 刘宗莲 杨凤珍 王秋风
　　高脂血症又称血脂异常，是指血清胆固醇或甘油三脂或低密度脂蛋白水平过高或高密度脂蛋白胆固醇水平过低，是动脉粥样硬化的主要危险因素，与多种疾病，如冠心病、脑卒中、肥胖症、2型糖尿病等密切相关。高脂血症无特异性临床表现，有的甚至毫无症状，只是体检时发现，所以高脂血症并无一个确切的中医疾病相对应，中医典籍中亦无＂血脂＂及＂高脂血症＂之名称，但根据其生理病理及常见并发症，可参考湿阻、痰饮、瘀血、胸痹、眩晕、肥胖等辨治。
　　病在血液 其源在脾
　　路志正认为，高脂血症多见于过食肥甘，形体肥胖，又缺乏运动的＂吃动失衡＂之人，这与中医的＂脾失健运＂有关。血脂犹如营血津液，为人体水谷所化生的精微物质，布输全身，贯注血脉，温煦肌肤，濡养脏腑百骸，水精四布，五经并行，湿浊、痰饮、瘀血无由生聚，血脂自不会升高。一旦脾失健运，脾不升清，胃不降浊，不能分清泌浊，水湿不归正化，则水津停而成湿，湿聚成浊，浊聚成痰，痰入血脉，痰瘀互结，沉积脉中，就形成高脂血症。另外，高脂血症以肥胖乏力，夜眠打鼾，头晕头重，脘痞腹胀，食后犯困，颜面油垢，唾吐痰涎，肢体麻木，大便黏腻不爽，舌暗苔腻为常见症状，这也正是脾气不足，湿浊内蕴，痰瘀互结的表现。故路志正认为高脂血症＂病在血液，其源在脾＂，脾失健运，湿、浊、痰、瘀相互搏结是高脂血症发生发展的主要病机。
　　湿、浊、痰、瘀
　　是高脂血症重要病理因素
　　＂湿＂与高脂血症 ①＂湿＂邪与血脂均属阴湿邪，是指具有重浊、黏滞、趋下特性的病邪，为阴邪，《素问·太阴阳明论》说：＂伤于湿者，下先受之。＂血脂也属阴，具有性质黏腻、重浊，易沉降于血脉之中形成动脉粥样硬化的特点，与湿邪较为相似。②＂湿＂性与高脂血症的临床表现一致。高脂血症的常见症状肥胖、身重、乏力、口黏、肢麻、大便黏腻不爽等正是中医的＂湿阻气机＂＂湿性重浊＂的表现。另外，高脂血症是慢性病，常缠绵不愈，持续数年数月，这与＂湿性黏滞，不易速去＂的病理特性一致。③＂湿＂病与高脂血症均由脾失健运而起。叶天士《临证指南医案》中指出：＂湿为重浊有质之邪，若从外而受者，皆由地中之气升腾；从内而生者，皆由脾阳之不足。＂脾失健运不能正常运化水谷精微，至水湿内停而成湿病，日久湿聚为浊，浊聚生痰，痰聚生瘀，痰瘀互结，而成高脂血症。
　　＂浊＂与高脂血症 ①＂浊＂的含义：＂浊＂与＂清＂相反，为浑浊不清，不洁净之意。古代医家将＂浊＂分为生理之浊与病理之浊。生理之浊，是指水谷精微中质地较为稠厚而有营养的部分，如＂食气入胃，浊气归心，淫精于脉＂（《素问·经脉别论》）；病理之浊称为＂浊邪＂，是指水谷代谢过程中的代谢废物或病理产物，如＂浊唾涎沫＂＂浊唾腥臭＂（《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》）、＂吐浊涕＂（《金匮要略·五脏风寒积聚》）等。②浊分内外：外浊多指存在于大自然中的秽浊之气，如雾霾、瘴气；内浊多为脏腑功能失调所导致的代谢废物或病理产物，如《金匮要略·黄疸病脉证并治》说：＂谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通。＂由于浊之意义，后世对于涉及不洁不清之邪，多加浊字，如＂湿浊＂＂痰浊＂＂血浊＂＂浊脂＂＂浊毒＂等。高脂血症多与脾虚不能分清泌浊，水谷不化精微，反化为浊的＂内浊＂相关。③＂浊＂阻气机，与湿、痰、瘀相兼为患：《黄帝内经》指出：＂清者其气滑，浊者其气涩。＂浊邪为害，常阻碍气机，气机不利，滞气涩血，气滞则血瘀，血瘀则水停，水停则为湿，湿聚则为痰，浊与湿、痰、瘀相兼为患，滞留血管，致血脂升高，久而不愈。
　　＂痰＂与高脂血症 ①＂痰＂与高血脂都是水谷不归正化的病理产物：＂痰＂是人体水液代谢障碍形成的病理产物，其形成与肺、脾、肾、肝及三焦的机能失调密切相关，其中与脾关系最为密切。脾气虚弱，健运无权，斡旋乏力，水精不能四布，浊阴弥漫，则痰浊生焉。脾虚升降失常，气机逆乱，清浊混淆，津结为浊而浊脂内生。②＂痰＂与高脂血症有相似的致病特点：痰邪致病，有阻滞气血运行，易于蒙蔽心神，致病广泛、变化多端的特点；血脂增高，附着于血脉之上，日久不去，也可出现阻滞气血运行（如高黏血症、动脉硬化），蒙蔽心神（急性心梗、脑卒中）、致病广泛（多系统损害）、病情缠绵（慢性病）等。
　　＂瘀＂与高脂血症 ①＂瘀＂与高血脂均是病理产物，也是致病因素。瘀血既是疾病过程中所形成的病理产物，又是某些疾病的致病因素。血脂异常也是水谷精微代谢不及的产物，又是某些疾病，如动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中等的主要致病因素。②＂瘀＂与高脂血症有相似的病理演变。瘀血与高血脂均属有形之邪，瘀血积久，血流不畅，可出现疼痛、肿块、出血，或见肌肤唇甲青紫，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，或舌下静脉曲张。高脂血症日久形成动脉粥样硬化，血管狭窄，也可出现疼痛（如冠心病心绞痛）、肿块（黄色瘤、粥样硬化斑块）、出血（脑出血、眼底出血）、血瘀舌脉体征等，二者有相似的病理演变。③高脂血症属慢性病，久病必＂瘀＂。高脂血症属慢性病，病程绵长，脂混血中，血液黏稠度增加，留滞于血脉之中，导致脉络壅塞不畅，出现血瘀证，这也正是＂久病必瘀＂的具体体现。
　　代表方：化浊祛湿通心方
　　基于对高脂血症＂病在血液，其源在脾＂的病机认识，路志正认为健脾祛湿、化痰降浊佐以活血乃治疗高脂血症的大法，由此拟定的＂化浊祛湿通心方＂（组成：茯苓、藿香、厚朴、枳实、杏仁、郁金、茵陈等）是路志正调理脾胃，治疗高脂血症、冠心病的代表方，是路志正几十年临床经验的总结，具有健脾、祛湿、化痰、降浊、活血之功。方中茯苓健脾祛湿，化痰利水，《世补斋医书》谓：＂茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿。＂可谓一药多功，一味药而体现了全方的主旨大意。湿、浊、痰、瘀最易阻遏气机，影响气血流畅，因此，恢复全身气机的正常流动至关重要。方中用杏仁宣通上焦肺气，肺为水之上源，吴鞠通谓：＂盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。＂因气滞则湿聚浊停，气顺则湿去浊散，故用厚朴，使湿随气下，降浊消积，《药性论》谓厚朴主疗＂宿食不消，除痰饮，去结水……消化水谷＂。枳实下气导滞，消积通便，对于高脂血症，正气尚足之人，适当通便可使浊邪从大便而解，起到降脂轻身之功效。另外，湿、浊为患，治当芳化。方以藿香芳化湿浊，醒脾快胃，振动清阳，《本草正义》谓其：＂芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥烈，能祛除阴霾湿邪，助脾胃正气，为湿困脾阳，倦怠无力，饮食不甘，舌苔浊垢者最捷之药。＂与厚朴同用，芳化湿浊之力更增。高脂血症属慢性病，久病必瘀，故佐以郁金活血祛瘀、理气止痛。郁金不仅能活血行气解郁，且有舒肝利胆之力，肝胆疏泄正常，有利于脂类物质的代谢排除。又因现代人生活节奏加快，竞争激烈，膏粱厚味摄入过多，感受湿、浊、痰、瘀之邪，多从热化，故佐以茵陈，以清热利湿，《本草正义》言其＂味淡利水，乃治脾胃二家湿热之专药＂，现代药理研究亦证实其有降脂之功。
　　典型医案
　　某患者，男，50岁。2011年7月25日初诊。素有高脂血症病史5年，以甘油三脂升高为主，最高达17mmol/L（正常值0.56~1.7mmol/L），长期服用非诺贝特，效不理想，甘油三脂最低到8mmol/L，曾先后4次因高脂血症并发急性胰腺炎住院，给予禁食、消炎、补液等治疗后，好转出院；1年前开始出现血糖升高，空腹最高到9.6mmol/L，餐后最高到11.8mmol/L，未用降糖药。为避免胰腺炎的再次发作，转诊于中医。刻见：偶有腹胀口苦，身重乏力，大便黏腻不爽。舌红苔薄黄略腻，脉濡滑。生化示：血糖9.6mmol/L、总胆固醇6.18mmol/L、甘油三脂9.89mmol/L、低密度脂蛋白3.31mmol/L、高密度脂蛋白1.08mmol/L、极低密度脂蛋白4.50mmol/L。
　　诊断：（脾虚，湿、浊、痰、热内蕴型）湿阻（西医称为高脂血症，2型糖尿病）。
　　治则：健脾祛湿、清热化痰泻浊。
　　方药：路志正经验方＂化浊祛湿通心方＂加味化裁。药用茯苓15g，藿香12g，厚朴12g，郁金10g，枳实12g，杏仁9g，茵陈15g，泽泻15g，焦山楂15g，水煎服，14剂，并嘱患者节饮食，增加运动，控制体质量。
　　患者身为厨师，喜食膏粱厚味及冷饮，《素问·痹论》云：＂饮食自倍，肠胃乃伤。＂脾胃受伤，运化失职，清浊不分，血中浊气壅遏，加之厨房烟火熏烤，浊与热结，湿热内蕴，血脂自然升高。
　　8月9日二诊：患者腹胀未作，偶有口苦，身重乏力均减轻，大便得畅，舌红苔薄腻，脉濡。效不更方，上方加黄芩15g，荷叶10g，继进7剂。
　　8月27日三诊：仍以上方为主加减调治，服药2个月时患者已无明显症状，复查生化示：血糖7.9mmol/L，总胆固醇5.4mmol/L，甘油三脂5.27mmol/L，低密度脂蛋白2.9mmol/L，高密度脂蛋白1.36 mmol/L，极低密度脂蛋白1.05mmol/L。此后患者间断服用中药汤剂以调整血脂、预防胰腺炎，至今已间断服药5年余，空腹血糖多在（5.6~7）mmol/L，餐后2小时血糖多在（7~8.6）mmol/L，甘油三脂在（2~3）mmol/L之间波动，从开始加用中药后，患者胰腺炎再未发作。
　　按 《素问·至真要大论》云：＂湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。＂唐代王冰注曰：＂湿气在上，以苦吐之，湿气在下，以苦泄之，以淡渗之，则皆燥也。泄，谓渗泄，以利水道下小便为法……治湿之病，不下小便，非其治也。＂小便是人体排泄过量水液的主要途径，湿邪重浊趋下，因此，利小便是祛除湿浊之邪最便捷有效的途径。本案在＂化浊祛湿通心方＂基础上，加泽泻渗泻水湿，《本草正义》言其＂能滑痰化饮＂，用之可泻出浊阴留痰。另外，路志正主张，高脂血症的治疗，无论有无症状，均可在辨证论治的基础上，适当选加现代药理研究证实的具有降脂作用的中药，如泽泻、决明子、荷叶、何首乌、山楂、茵陈、虎杖、郁金、丹参、三七等，以增加降脂效果；本案加用焦山楂、荷叶，即是这种学术思想的体现。路志正强调，高脂血症的治疗，不能单纯依靠药物，生活方式的改善也至关重要，如低脂饮食，控制饮食量，少喝含糖饮料，坚持运动，控制体质量等。可适量饮茶，也能起到一定降脂减肥效果。
　　编辑：董俊彤
　　审核：朱蕗鋆
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