客家医翁61年临床总结疼痛部位诊病法

　　了解疼痛的部位,对分辨病变在何脏腑,何经络有非常重要的临床参考意义。具体有：
　　1.头痛
　　十二经脉与奇经八脉的气血皆上注于头，所于无论外感时邪或脏腑内伤皆可引起头痛。
　　外感头痛，一般起病急，病程比较短，疼痛剧烈，属实证。分为：
　　（1）如果病人头痛连及颈，背，兼见恶风畏寒，且舌苔白，口不渴，喜裹头，则为风寒头痛。
　　（2）如果病人头胀痛，兼见发热恶风，面红，咽喉痛，口渴口干，舌苔黄，则属于风热头痛。
　　（1）如果病人头痛如裹，兼见肢体沉重或胃纳呆，舌苔白腻，属于风湿头痛，因外感风湿之邪所致。内伤头痛，一般起病较慢病程长，疼痛会反复发作，时轻时重，多属虚证。分为；
　　（1）如果病人头痛且眩晕，兼见心动不安，面色苍白，舌色淡，属于血虚头痛，因血虚脑府失养所致。
　　（2）如果病从头痛时发时止，劳作时更甚，兼见体倦无力，气短自汗，属气虚头痛，因中气不足，清阳不升，浊阴不降，清窍不利所致。
　　（3）如果病人头痛，伴随腰膝酸软，耳鸣，常有遗精或带下等，则属肾虚头痛，因肾虚精髓不足所致。
　　（4）如果病人头痛，兼见胸脘痞闷，纳呆恶心或呕吐痰液，舌苔白腻，此属痰浊头痛。因病人脾失健运，痰阻中焦，清阳不升浊阴不降所致。
　　（5）如果病人头痛而眩，兼见目胀畏光，心烦易怒，面红，口苦，胁痛，舌红等，则属肝阳上亢头痛。因为病人情志换调，肝气化火，风火上扰所致。
　　（6）如果病人头痛如针刺，痛有定处，反复发作，长久不愈，舌紫暗，属于瘀血头痛。一般为外伤或久入络，气滞血瘀，经络痹阻造成。
　　2.胸痛 胸藏心肺，为清阳所聚之处，如果胸部气机闭塞，经脉不通可以引发胸痛。
　　（1）如果胸痛并有咳喘，以烧且面红耳赤，吐出的痰似铁锈,苔色黄,则属于肺热咳喘,是因为外感风热犯肺,肺气不利所致。
　　(2)如果胸痛而叶腥臭脓痰,甚至叶脓血,伴随有发热,烦躁干渴,舌红苔黄,则肺痈胸痛,是因为热毒蕴肺,气滞血瘀,瘀血内聚结成痈。
　　(3)如果胸痛而干咳,出现咯血或痰中带血,午后潮热,盗汗,颧红,舌红,则属肺痨胸痛,是因为阴虚火旺,虚火损伤肺络所致。
　　（4）如果胸胀痛，时痛时停，病人急躁易怒，口苦，胃纳少，此属气滞胸痛，因为情志郁结，以致气机不畅而致。
　　（5）如果胸部刺痛，夜晚会加剧，心动不安，舌紫黑色，则属血瘀胸痛，多数由于胸部外伤或气郁日久，使气血运行不畅而致。
　　（6）如果胸闷胀痛，痛及肩背部，且有喘咳，叶痰量多，舌苔白腻，则属痰湿胸痛，是因为心阳不振，痰湿内蕴，气机不畅抽致。
　　（7）如果胸痛波及背部，遇冷环境时加剧，兼有气短，喘息，面色苍白，肢体寒冷舌苔白，此属寒凝胸痛，因为病人素体阳虚，寒邪入侵，财致气机闭阻，胸阳失宜所致。
　　（8）如果胸痛如针刺，面色表灰，四肢冰冷，冷汗淋漓，称为真心痛，是因为心阳不足，血瘀痰阻，导致血脉急速闭塞不通。
　　3。胁痛 右胁为肝胆之居所，肝胆经络循环于两胁，所以肝胆及其经络病变，均可引起胁痛。
　　（1）如果胁痛脘胀，兼发热恶寒，黄疸，口苦纳呆，恶心呕吐，舌红苔黄腻，则属肝胆湿热。因湿热侵袭肝胆，肝胆失于疏泄而致。
　　（2）如果胁胀痛,走窜不定,疼痛每因情志变动而变化,而且食少,嗳气,舌苔薄,此为肝气郁结。因情志不畅，肝失条达，气机郁结，肝络不通而致。
　　（3）如果胁灼痛，兼有面红目赤，烦燥口干，二便不畅，舌红苔黄，皮为肝火郁滞，为气郁化火所致。
　　（4）如果胁刺痛，夜间更甚，胁下有时可见瘀块，舌质紫黯色，属于瘀血内阻。因为气郁日久，气滞血瘀，亦会因跌打损伤，瘀血内停，经络痹阻而致。
　　（5）如果胁胀痛，咳则加剧，兼有咳嗽，气喘促，咳吐涎沫，舌苔白，属于悬饮。因为水饮停留胁间，脉络受阻，气机升降不利而致。
　　（6）如果胁肋隐隐作痛，长久不消，且口干咽干头晕目眩，心烦闷，舌红苔少，则属肝阴不足。因为肝阴不足，致使肝络失养而疼痛。
　　4.胃痛 胃位于上腹中部剑突之下,主要受纳腐熟水谷,凡寒,热,虚,气滞,血瘀,食积等因素均可引发胃痛。
　　（1）如果胃脘灼热疼痛，兼口干喜冷饮，尿赤便秘，舌苔黄，属热盛胃痛。因为邪热蕴结于胃，气机郁滞而痛。
　　（2）如果胃痛剧烈，得热痛减，兼畏寒喜暖，不口渴，舌药品白，则属寒凝胃痛。因为寒性凝滞，寒邪损伤胃中阳气，胃脘拘紧，胃气阻滞而疼痛。
　　（3）如果胃脘胀满疼痛，拒按，兼吞酸，叶吐酸后痛减，大便恶臭不爽，舌苔厚腻，则属食积胃痛。因为食滞胃脘，胃失和降，气机不畅而痛。
　　（4）如果胃脘胀痛，连及两胁，有嗳气时则症状减轻，有怒气时则痛甚，舌苔薄白，此则为气滞疼痛。因为气郁不舒，肝气犯胃而致。
　　（5）如果胃脘胀痛，连及两胁，痛势较急，兼烦燥易怒，口苦口干，舌红，苔黄，为肝胃火热。因为气郁日久化火，气机阻滞而致
　　（6）如果胃脘痛如针刺，痛有定处，拒按，甚至出现黑便，吐紫黑血，舌质紫黯或有瘀斑，则属血瘀疼痛。因为瘀血内停，胃络痹阻而痛。
　　（7）如果胃脘隐隐作痛，缠绵不休，喜暖喜按，进食时症状减轻，兼体倦乏力，有时吐清水，纳少便溏，舌淡，此属脾胃虚寒。因脾胃阳虚生寒，胃失温煦所致。
　　（8）如果胃痛日久，缠绵难愈，胃脘隐隐作痛，口干咽干，口渴，饥不欲食，便秘，舌红少苔，则属胃阴不足。因为阴虚生热，虚热内扰所致。
　　5.腹痛 腹痛涉及的范围较为广泛，腹部内藏有脾，胃，肝，胆，大小肠，膀胱，子宫等脏腑，如有任何致病因素损伤这些脏腑及其相关的经脉，均可能引起腹部疼痛。如果腹痛时喜热恶凉，得热痛减者，多属寒证；腹部灼痛，痛而喜冷者，多属热证；腹痛暴发，痛势剧烈，拒按，得食痛增者，多属实证；痛势较缓，喜按，得食痛减减者，多属虚证。
　　I，脐腹痛 是指脐部周围疼痛，又称绕脐痛。
　　（1）如果脐腹突然疼痛，且痛势剧烈，无休止，得温稍减，兼出现肠鸣，大便泄泻，舌苔白，此属寒冷积滞证，多因寒邪侵袭脐腹，或过食生冷，损伤阳气，以致寒凝冷积，气机阻滞不通而痛。
　　（2）如果脐腹冷痛，缠绵不止，进轻时重，喜温喜按，兼见神疲倦怠，畏寒肢冷，大便溏泻，舌淡苔白，则属于脾肾虚寒证。因为脾肾阳虚，寒内生，寒凝气滞而致。
　　（3）如果腹痛绕脐，拒按，手足汗出，便秘，或泻下稀水，有恶臭，则属于胃热证。因为实热积滞聚结于肠胃，令腑气不通而痛。
　　（4）如果脐腹剧痛，有气胀感，情志不畅时会疼痛加剧，此为肠胃气滞证。多因为脾胃不调，气机升降失调，气滞于内，郁结不通而痛。
　　（5）如果脐腹剧痛，有时可见腹部积块突起，按之可移动，停止疼痛后无其它症状，兼面黄肌瘦，有时会吐清水，或睡觉时磨牙齿，此为虫积证，是因为蛔虫等内扰或阻塞肠道，气滞阻塞不通而引致疼痛。
　　II。小腹痛 脐下正中部疼痛称为小腹痛。其原因多与膀胱，子宫和冲任经脉病变有关，临床常见于湿热侵袭膀胱，亦或瘀血，细砂阻塞膀胱，下焦蓄血以及妇女经，带胎，分娩病变的证候中。
　　III，少腹痛 脐下偏左或偏右的部位疼痛称为少腹痛，其发生多与大肠和肝经病变有关。临床常见有：
　　（1）如果少腹冷痛牵引到阴部，遇到寒冷时疼痛加剧，兼面色苍白，形寒肢冷者，因寒滞肝脉，经脉拘急收缩而致。
　　（2）如果腰部冷痛，且转侧不利，病人遇冷或阴雨天气加剧，舌苔白腻，属寒湿腰痛。因为寒湿袭腰，阻塞经络，气血不畅而致。
　　（3）如果病人腰脊酸软，喜按，卧下不可减轻症状，体力劳动时剧痛加重，反反复复，则属于肾虚腰痛。偏肾阳虚者，则伴有畏寒，少腹拘急等；偏肾阴虚者则伴有五心烦热等症状。
　　（4）如果病人腰痛，发病急骤，以前曾有外伤，痛有定处，痛如针刺，日轻夜重，拒按，为瘀血腹痛，为瘀血阻滞经脉，气血运行不畅所致。
　　（5）如果病人腰痛，痛处伴有热感，同时肢节红肿，小便赤痛，舌苔黄腻等，则属湿热腰痛。因为湿热侵袭腰部，经脉不通所致。
　　7。四肢疼痛 指的是四肢肌肉，关节，筋骨疼痛或酸软，其外因多为风寒湿邪侵袭，或湿热蕴结；内因为气血，肝肾亏虚，或有瘀血，痰浊阻塞等到。大致分为以下几种病因：
　　（1）风寒湿热痹阻经络 四肢疼痛因所受病邪的性质不同，而有不同的表现，如四肢关节游走窜痛者，称为行痹；四肢关节冷痛，痛处不移，痛势剧烈者，称为痛痹；四肢关节酸痛，痛处不移，或肌肤麻木者，称为着痹；关节出现红肿，灼热疼痛，并且小便赤浊，舌苔黄腻，称为热痹。
　　（2）痰瘀阻塞经络 四肢疼痛日久不能痊愈，反复发作，关节肿大，疼痛且麻木，甚者骨胳僵硬弯曲，痛处不移，是因为经络气血被外邪壅滞，运行不利而引致血瘀痰浊。如果兼有关节 红肿，发热者，为湿热挟瘀；如果兼有关节冷痛，遇寒而加剧者，为寒湿挟瘀，痰。
　　（3）肝肾亏虚 病人筋骨松驰或有酸痛，腰膝酸软，或有足跟痛，运动时症状加剧，是因为肝肾亏虚，筋骨失养所致
　　疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验（International Association for the Study of Pain, IASP）[1]，是机体对损伤或潜在损伤的重要反射信号和不愉快体验，同时也是骨科医生进行临床诊疗工作的重要依据。
　　随着社会文化、经济的发展，现代医疗模式从过去的＂生物医学模式＂逐渐向＂生物一心理一社会医学模式＂转变，这种转变要求在治疗患者原发疾病的同时，更加关注患者的心理需求和社会功能需求。
　　因疼痛对患者生理和心理都会产生巨大的影响，为提高全球医学界对疼痛的重视，1995年美国疼痛医学会提出将疼痛列为＂第五大生命体征＂，以提高全球医学界对疼痛的重视程度。疼痛会引起患者的不良情绪，也会严重影响患者的生活质量和社会活动参与度，甚至造成患者抑郁[2-6]。
　　疼痛是骨科患者的重要主诉之一，根据持续时间不同分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛通常与骨骼肌肉系统、神经系统的外力或其他损伤相关，如术后疼痛或创伤性疼痛、感染源性疼痛等。骨科手术治疗或运动系统创伤所造成的急性疼痛，发生率近乎100%，因损伤程度和个体感受的差异，疼痛程度存在个体差异。
　　而慢性疼痛主要受慢性退行性病变的影响或由神经损伤造成，如骨关节炎引起的关节疼痛、脊柱源性疼痛、术后慢性持续性疼痛和癌性疼痛等。这类慢性疼痛发生率虽然低于急性疼痛，但会长期影响患者生活质量和身心健康，需要引起我们的重视。
　　专家预测80%的人群一生中会经历数次背痛[7]。国外对于年龄 45岁的成年人调查研究发现，多关节疼痛发生率高达68%[8]。膝关节置换术后慢性疼痛发生率为10% 34%，髓关节置换术后慢性疼痛发生率为7% 23%；约7%全膝关节置换患者和2%全髋关节置换患者术后疼痛程度甚至比术前更严重[9]。
　　疼痛不仅会对患者造成不愉快的情感体验，也是影响社会生产力的重要因素。虽然当前对疼痛管理的重视度有所增加，但无论是围手术期疼痛还是慢性疼痛，其效果均并不理想[10-12]。国外一项针对养老机构的研究发现，66%的老年人正在经历着疼痛，但诊断率仅为34%[13]。另一研究对2006 2007年的养老机构内8094位老年人调查发现，65.6%的老年人经历过疼痛，但仅27.6%的老年人接受镇痛药物的治疗[14]。
　　规范化的疼痛管理可以在提高医疗质量的同时达到节约医疗成本的效果。当前国内外虽有多个骨科疼痛相关指南或共识，还存在以下局限：①国内外骨科医生对疼痛的认识度不同；②国内外骨科医生临床实践环境不同；③国内外医生对不同种类镇痛药物的使用经验和了解程度不同；④国内不同地区医疗保险药品收录内容不同；⑤国内疼痛相关指南的方法学和报告质量低于国际水平，多未结合国内医疗体系以及医疗保险药品目录，多未采用国际通用指南制订方法。
　　鉴于以上原因，针对中国骨科疼痛管理临床现状，希望通过制订适合中国国情的《骨科常见疼痛管理临床实践指南》来指导骨科中常见疼痛的管理，后续将针对骨科各专业常见疾病疼痛管理及特殊类型疼痛管理制订相应指南，计划包括：膝骨关节炎关节置换疼痛管理临床实践指南、颈椎术后轴性疼痛临床实践指南、老年髋部骨折疼痛管理临床实践指南等。最终实现在提高医疗质量的同时，降低患者的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。
　　本指南适用范围及目的
　　本指南适用范围为骨科病房或门诊中常见疼痛的管理，按照ICD-11（International Classification of Diseases-11）命名[15]，包括骨科创伤引起的骨骼肌肉系统的急性疼痛；急性术后痛；慢性术后或创伤性疼痛；慢性继发性骨骼肌肉痛；慢性癌性疼痛。本指南作为学术建议，仅涉及疼痛的处理，不涉及对其原发疾病的诊断和处理，实际应用需参考患者及医疗具体情况。
　　指南制订方法
　　按照《世界卫生组织指南制订手册》的指导，制订指南制订流程。采用德尔菲法，由临床专家共同讨论确定指南的相关临床问题，由专家组系统检索相关临床问题证据，应用牛津循证医学中心证据分级系统对相关证据进行分级（表1），并做出相应等级推荐（表2）[16]。
　　骨科常见疼痛相关定义
　　4.1按疼痛持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛
　　急性疼痛：运动系统新近产生并持续时间较短的疼痛，持续时间通常在30天内，包括术后疼痛、创伤引起的疼痛等。
　　慢性疼痛：一直存在的或反复发生的持续性疼痛，其疼痛程度和持续时间导致患者不愉快感，影响患者功能水平和生活质量。其特点是疼痛持续时间超过预期的组织愈合时间或伴发于骨关节炎、脊柱源性疼痛、纤维肌痛综合征、周围神经病理性损伤等慢性疾病[17,18]。
　　4.2按疼痛发生机制分为神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛
　　神经病理性疼痛：由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛[19]。
　　伤害感受性疼痛：因非神经组织受到实质的或潜在损伤引起的疼痛[20]。
　　骨科疼痛管理相关临床问题
　　及推荐意见
　　临床问题1：常见的慢性继发性骨骼肌肉痛包括哪些种类的疼痛？
　　疼痛按照其病理机制可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛与机体损伤和炎症反应相关。神经病理性疼痛与机体神经损伤、痛觉系统的外周敏化和中枢敏化有关，其典型表现包括自发性疼痛如针刺、电击、刀割样疼痛，痛觉过敏和痛觉超敏或诱发痛。临床上两种疼痛通常是并存的，称之为混合性疼痛[20]。混合性疼痛在慢性疼痛中较常见，如下腰痛、骨关节炎、慢性术后痛等[21-24]。
　　推荐意见： 骨骼肌肉系统退行性病变等引起的慢性继发性骨骼肌肉痛包括伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛（B级）。
　　临床问题2：如何准确评估患者疼痛程度？
　　疼痛评估的目的是：帮助患者设定个体化的疼痛控制目标，指导临床医生制订合理的治疗方案及药物选择。当前疼痛评估使用较广的量化工具包括数字评价量表（numerical rating scale, NRS）[25]、视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）[26]，以及针对有沟通困难的老人和儿童使用的面部疼痛表情量表[27]。也可以直接通过语言评价量表（verbal description scales, VDS）[26]直接对疼痛程度进行分级，判断患者疼痛程度属于哪一级。
　　推荐意见： 应根据临床实际情况，选择疼痛评估时机，在病房等时间和沟通条件较佳的情况下，推荐使用量化疼痛评估方法，如NRS，VAS等；在门诊、急诊等时间和沟通条件有限的情况下，推荐使用语言评价量表等分级方法直接判断患者疼痛程度（D级）。
　　临床问题3：骨科常见疼痛管理目标应如何设定？
　　当前国内对骨科中常见疼痛管理水平尚不尽人意，其原因除医患双方重视程度不足外，也受限于当前的药物和其他治疗风险。疼痛管理需要考虑患者可耐受的疼痛程度和可耐受的药物不良反应。针对急性疼痛，当前的围手术期疼痛管理研究表明，更加合理的疼痛管理与减少术后并发症和加速康复有关[28-32]。针对慢性疼痛，疼痛持续时间和强度影响着患者生活质量和身心，但因其需要长期用药，还需要慎重评估患者用药的安全性。
　　推荐意见： 针对骨科围手术期患者，疼痛管理不宜影响患者睡眠，不宜影响患者日间进行康复训练。根据患者具体情况，动态评估患者疼痛程度，调整疼痛用药方案；针对慢性疼痛患者，疼痛目标为力争使疼痛不影响患者日常基本生活、维持正常体位，注意长期用药安全（C级）。
　　临床问题4：创伤性急性疼痛保守治疗期间的药物治疗如何管理？
　　对创伤患者，需排除颅脑、胸、腹腔损伤并给予相应的骨科治疗，仍有疼痛时，可用药物控制。当前对于急性轻度疼痛，多个指南或临床研究证据均推荐对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-in-flammatory drugs, NSAIDs）类药物治疗；在疼痛控制不佳情况下，联合使用阿片类药物，需要评估患者获益和风险[33-35]。鉴于NSAIDs类药物的获益和风险，使用该类药物应该尽可能低剂量短疗程。疼痛控制不佳时，推荐联合使用曲马多或低剂量阿片类药物。
　　推荐意见： 对于创伤患者，明确诊断并当接受相应骨科治疗后仍存在疼痛，在患者无明确禁忌证的情况下推荐使用对乙酞氨基酚或NSAIDs类药物，如：双氯芬酸钠、塞来昔布、洛索洛芬、氟比洛芬酯、帕瑞昔布等。依据患者疼痛程度，尽可能短时间用药。中重度疼痛镇痛效果不佳时，建议联合使用曲马多或低剂量阿片类药物（A级）。
　　临床问题5：如何使用药物对骨科围手术期疼痛进行管理？
　　骨科围手术期疼痛包括术前慢性疼痛、创伤性急性疼痛以及手术后急性疼痛，疼痛程度多为中重度。除既往慢性疼痛残留的神经病理性疼痛外，疼痛性质多为伤害感受性疼痛。围手术期疼痛管理提倡多模式疼痛管理和预防性镇痛，即多种作用靶点的药物联合应用，多种镇痛途径联合应用，以达到单种药物最小剂量使用的目的。
　　关节置换手术疼痛程度较为剧烈，且术后康复要求较高，其围手术期疼痛管理药物联用方案包括：局部麻醉药、NSAIDs类、阿片类及辅助镇静剂、抗焦虑药物。用药途径联合包括：神经阻滞、关节局部麻醉、患者自控镇痛、镇痛药物（外用或静脉或口服）等[36]。其他手术类型应根据具体情况进行相应调整。
　　合并神经病理性疼痛的患者，可联合使用抗癫痫类药物[37]。可选择联合使用缓释的阿片类制剂协助进行术后疼痛管理，如果患者术前因慢性疼痛使用缓释长效剂型阿片类药物时，入院后应继续使用[38-41]。
　　不良反应方面首先应关注短期NSAIDs的胃肠道不良反应[42]。NSAIDs相关的消化道风险可实行以下风险分层：①低危：无危险因素；②中危（1 2个危险因素）：年龄 65岁，大剂量使用NSAIDs药物，既往有消化道溃疡史或上消化道出血史，同时使用阿司匹林、抗凝剂或糖皮质激素；③高危（ 2个危险因素）：中危危险因素+既往复合型溃疡史，尤其近期有溃疡史。此外，还应关注药物对心脑血管风险的影响。
　　推荐意见： 根据患者合并疾病等情况，可采用NSAIDs联合阿片类药物为基础的多模式镇痛。胃肠道不良反应风险较高的患者，慎用非选择性NSAIDs,推荐选择性COX-2抑制剂（A级）。联合使用非阿片类中枢镇痛药（如曲马多）或阿片制剂（如吗啡等），应注意不良反应管理（A级）。术前使用缓释长效剂型阿片类药物者，可继续使用（D级）。
　　临床问题6：如何使用药物对骨科术后慢性疼痛或慢性创伤性疼痛进行管理？
　　研究调查发现，术后3个月48%的骨科手术患者存在持续性疼痛，其中43%存在神经病理性疼痛[43]。对于此类患者，给予疼痛药物处方前可通过DN4问卷[44]评估其是否存在神经病理性疼痛。
　　单纯神经病理性疼痛需要使用普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀或三环类抗抑郁药物；疼痛控制不佳时联用或换用曲马多、以及丁丙诺啡、芬太尼、吗啡、盐酸羟考酮等阿片类药物[20]。
　　对于混合性疼痛可考虑NSAIDs类药物和神经病理性疼痛治疗药物或阿片类药物联合使用，对于难以控制的爆发痛或神经病理性疼痛，可以考虑行脊髓电刺激治疗[45,46]。
　　推荐意见：单纯神经病理性疼痛可使用普瑞巴林等治疗（A级），效果不佳时可联合或换用曲马多或丁丙诺啡外用剂等（B级）。混合性疼痛可短期使用NSAIDs类药物，效果不佳时可换用曲马多或丁丙诺啡外用剂等，但需要注意长期用药安全（B级）。
　　临床问题7：慢性继发性骨骼肌肉痛如何选择镇痛药物？
　　慢性继发性骨骼肌肉痛的特点是随着疾病进展，其疼痛程度会越来越重，持续时间越来越长；疼痛性质为伤害感受性疼痛或混合性疼痛。患者多为老年人，合并症多，肝肾功能储备下降。当前尚无明确干预措施能延缓骨骼肌肉系统退行性病变的进展和改善患者功能，疼痛控制效果是进行慢性疼痛管理的本质需求。
　　应根据患者具体情况进行选择NSAIDs类药物治疗，并尽量低剂量、短疗程、单种药物进行治疗[34,35,47]。在疼痛控制不佳或疼痛程度为中重度，且影响睡眠时，需要联用或换用曲马多或阿片类药物以及镇静、抗焦虑药物。阿片类药物应从低剂量起始，逐渐加量，调整至最小有效剂量后持续治疗。阿片类药物的选择应考虑其长期应用的剂量安全和药物滥用风险。
　　推荐意见： 推荐使用NSAIDs类外用制剂或口服制剂，单一药物尽量短时间，低剂量使用（A级）。疼痛控制不佳或有NSAIDs类药物慎用的患者可换用曲马多或低剂量阿片类药物缓释制剂（B级）。
　　临床问题8：常见的继发性骨骼肌肉痛的其他药物治疗
　　骨质疏松和骨关节炎为骨科中常见疼痛的病因，除镇痛外，还需联合其他药物治疗。骨质疏松性椎体骨折的其他药物治疗包括钙剂补充、活性维生素D3补充、骨代谢调节剂等，应根据患者具体骨密度、激素水平、年龄等因素综合选择治疗措施[48]。治疗骨关节炎的其他药物包括氨基葡萄糖、肌肉松弛剂及神经营养药物。研究显示，氨基葡萄糖有缓解骨关节炎疼痛的潜力[49]。
　　推荐意见：对于骨质疏松性椎体骨折患者，应积极治疗骨质疏松，注意钙剂和活性维生素D3的补充。对早、中期骨关节炎，可选择氨基葡萄糖治疗（C级）。
　　临床问题9：慢性继发性骨骼肌肉痛的非药物治疗
　　对于慢性疼痛的非药物治疗，国内外推荐的骨关节炎和脊柱源性疼痛的干预措施也不相同。中等质量证据表明慢性脊柱源性疼痛应首先选择非药物治疗与运动康复锻炼，包括颈项肌锻炼、腰背肌功能锻炼、针灸、太极、瑜伽等多学科康复手段[35]。针对骨关节炎的非药物治疗推荐包括局部肌力训练、减重、护具和支具的使用等[33]。
　　推荐意见： 慢性疼痛患者应进行综合的患者教育，根据具体病情指导患者按运动处方在非急性期进行训练（D级）。
　　临床问题10：如何进行骨肿瘤患者的慢性癌性疼痛管理？
　　骨肿瘤疼痛通常包括骨骼和肌肉的原发性肿瘤和转移性肿瘤引起的疼痛。患者长时间经历慢性中重度疼痛，表现为疼痛持续存在和爆发式急性发作。
　　当肿瘤造成神经压迫或神经损伤时，还会表现为神经病理性疼痛。这类患者的疼痛管理应按照癌痛三阶梯原则进行[50]。初始阿片类药物可使用曲马多或适合初始使用的阿片类药物，剂量滴定期需要用速释制剂进行药物滴定，待疼痛控制平稳后更换为相同吗啡当量的缓释制剂，急性疼痛发生时所需的有效阿片剂量通常高于非癌痛患者。
　　推荐意见： 骨肿瘤疼痛患者先尽量去除疼痛原因，如手术和（或）放化疗。应尽早镇痛，根据爆发痛发作次数调整维持治疗剂量，同时注意阿片类药物不良反应及药物滥用风险。推荐使用缓释阿片类药物进行维持治疗，如吗啡缓释片等。使用阿片类药物速释剂控制爆发痛，并及早调高缓释阿片药物的剂量，减少爆发痛的发生（B级）。
　　＂慢性＂是大部分风湿性疾病特点，常出现持续性症状，其病理生理特性随时间而变化。比如与RA相关疼痛，可能由于伤害感受的，当关节出现炎症，它可逐渐变成中枢性，向全身扩散。这意味着在很长一段时间内，它可能同时是伤害感受的和中枢性的。风湿性疾病患者疼痛的程度变化很大。骨关节炎（OA）随着年龄的增长而发生，在 75 岁以上人群中，有 8/10 的男性和女性会受到该病的影响。OA 主要影响软骨，损害负重关节功能。OA 的发生可能由于关节的过度或重复负载而导致，包括与工作相关的活动、外伤、炎症及由慢性肥胖引发的关节持续性压力。
　　1、疼痛治疗的挑战
　　因为疼痛是许多风湿性疾病最常见症状，在治疗基础疾病时，应首先被治疗。RA或其它自身免疫性疾病患者，当实现临床缓解时，常常可见外周/伤害感受的疼痛的消失。但是在部分病例中，明显地疼痛是中枢的，因此即使当炎症已被抑制，疼痛仍然持续。目前疼痛治疗的挑战有：提供给患者的绝大多数治疗都缺乏疗效证据；患者对镇痛药物胃肠道不良反应认识的缺乏；基层医生的疼痛诊疗知识相关不足;多学科治疗路径不畅。
　　尽量区分伤害感受性、神经病理性、中枢性和混合性疼痛，因为中枢性疼痛可能以其中任何一种为特征。医生必须了解疼痛类型对患者个体的影响，制定出合适的治疗方案。
　　但是，在任何一种疾病，出现混合性疼痛可能导致诊断和治疗十分困难。例如，RA患者可能出现＂中枢性疼痛＂综合征，如FM、头痛、肠易激综合征、颞下颌关节紊乱和间质性膀胱炎，这些有家族/遗传特点。
　　目前证据提示遗传的和免疫的因素可能有助于增加疼痛的敏感性，因此也更可能使慢性疼痛发展。最广为接受的致病理论，解释了中枢性疼痛状态与一系列共现的躯体化症状，以及高于预期的心境障碍发生率之间相关性，已知中枢性的神经递质参与引起疼痛（低去甲肾上腺素、GABA、5-羟色胺、高谷氨酸水平和P物质）同时在控制睡眠、情绪、警觉等方面有显著的作用。
　　少数患者疼痛不是一个问题，当风湿性疾病被恰当地治疗，疼痛可完全消失。许多RA患者实现临床的缓解后，疼痛评分极低。但在下肢疼痛和纤维肌痛症FM的情况却相反，疼痛成为他们特殊的难题，其生活方式也围绕着疼痛。
　　有时强烈的、持续性和致残疼痛与类风湿性关节炎和脊柱关节炎相关，常为多因素、同时有中枢和外周起源，它可能由于当前活动的炎症、关节损害，或由之前炎症状况引起的组织破坏导致。
　　2、炎性、非炎性疼痛与神经病理性疼痛
　　炎性痛的主要特征是正常的无害刺激亦引起疼痛。医生与患者都需要识别疼痛的各种不同类型，风湿性疾病相关的慢性非癌性疼痛与早期使用非生物改善病情抗风湿药（DMARDs）和生物的DMARDs在炎性疼痛的情况不重复有关。
　　炎性疼痛状况可部分通过使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或生物的及非生物的改善病情抗风湿药物（DMARDs）缓解。但许多患者仍然遭受中度疼痛，因为中枢疼痛调节机制的改变，如慢性广泛性疼痛（CWP）情况，其特征为纤维肌痛症。
　　非炎性疼痛也可混淆对疾病活动的评估，所以治疗的目标应为缓解疼痛症状，同时防治炎性疾病。对类风湿关节炎（RA）或脊柱关节炎（SpA）患者，区分中枢性和炎性疼痛的重要性在于这些疾病当前使用昂贵的药物进行治疗，例如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂或其它生物制剂，而伴有CWP的患者直接花费高于那些不伴有者。
　　RA和SpA最佳的治疗必须包括那些如CWP和生活综合质量在内的症状。所以要求一种联合方案，包括药物镇痛、生物与非生物治疗。因为虽然关节置换术可显著的改善类风湿关节炎相关的疼痛，它可能仅建议用于那些及其严重进展期疾病的患者。
　　虽然一般没有神经系统上的表面损伤，累积的证据建议，神经病理性疼痛NP症状也可能出现在风湿性疾病患者中，例如纤维肌痛症或骨关节炎。据估计出现神经病理性疼痛样的特征，患病率在骨关节炎为30%，而FM为50%-75%。近年，有作者证实强直性脊柱炎AS的NP成分，为混合性疼痛，不同的疼痛机制在其中起作用，可能也适用于RA。目前认为炎性痛是机械、热、化学转导调控下的复杂机制，通过受体、离子通道和神经递质或调节蛋白实现。伤害感受神经元的敏感性变化，可能是炎症组织高敏性反应的基础。
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