李海霞基于扶阳理论和一气周流理论治疗冠心病

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称冠心病，是临床最常见的心血管疾病之一。[1]现代医学研究认为冠心病的发病机制主要与内皮损伤、血小板凝集、脂肪浸润导致斑块形成有关。２０１２年比萨大学ＭａｒｉｏＭａｒｚｉｌｌｉ教授等从冠脉微循环障碍方面提出缺血性心脏病的新机制，即＂太阳系＂理论。这一颠覆性的理论是以＂心肌缺血＂为中心的。[2]冠心病属中医学中＂胸痹＂＂心痛＂的范畴，历代医家论述颇多，观点不一，但总以＂阳微阴弦＂为其根本病机。笔者在对临床87位冠心病患者的观察和治疗中，发现基于＂一气周流＂和扶阳理论的温阳理气法在治疗冠心病时具有良好的作用效果，再次对其机理进行阐释。
　　1.冠心病中医病机
　　1.1阳微阴弦，阳气周流不得
　　郑钦安在《医理真传》的自序中提到：＂学医于止唐刘太老夫子，指示《黄帝内经》、《周易》太极、仲景立方立法之旨。余沉潜于斯二十余载，始知人身阴阳合一之道，仲景立方垂法之美。＂《周易》作为中国古代哲学著作，是中医学产生和发展的理论渊源，对《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等医学著作都有深刻的影响。该书中以阴阳作为万事万物运动变化的根本规律，＂一阴一阳之谓道＂，阴阳是变化运动的，在这个过程中阳气起到了推动作用，占主要地位，＂大哉乾元，万物资始，乃统天；至哉坤元，万物资生，乃顺承天。＂体现了＂阳＂为主导的重阳思想。八卦以乾卦为首，并以＂元亨利贞＂为卦辞，意在昭示阳气既是一切万物肇始之源，又是其坚固善终之根。[3]《管子》也把阳的地位放在了阴之上。在《管子·枢言》中记载:＂先王用一阴二阳者，霸;尽以阳者，王;以一阳二阴者，削;尽以阴者，亡。＂[4]
　　《黄帝内经》是现存最早的医学著作，它将关注点集中于人本身，书中强调阴阳平衡，即＂阴平阳秘＂，人类才能达到＂形与神俱＂的绝对健康状态。但在阴阳之间，《内经》更强调阳气的重要性，阳气对于维持人体的健康和生命活动具有主导作用。医圣张仲景的思想与《内经》相承，深谙崇阳、重阳之理，遣方用药注意顾护阳气，在他的方药中，姜桂附等辛温之品使用频率非常高，《伤寒论》113方，其中有34方用附子，43方用桂枝，24方用干姜，温扶宣通阳气之方药约占大半。[2]由此，《伤寒论》亦被视为扶阳思想的起源之一。
　　＂一气周流＂理论由清代黄元御在《四圣心源》一书中明确提出，但这一理论可溯源至先秦时期的哲学概念—＂气一元论＂。气一元论是从元气来解释宇宙的生成与性质的学说，属古代哲学本体论的范畴，是中国古代自然哲学的基本组成内容[5]，该理论认为气是宇宙万物的本原，贯通于万物中，是万事万物相互感应的中介，是不断运动变化的。[6]这种哲学思想应用于中医学领域，用来解释人体的生长衰老、生理病理以及疾病的防治。《素问·六微旨大论》言：＂出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危＂，提出气的运动形式主要有升、降、出、入，人体之气不断运动，方能保持人体的功能运行。黄元御总结了《黄帝内经》中的气机学说，提出了＂一气周流＂理论，这一理论的核心即为气的升降出入变化，包含了左升右降和土枢四象两方面内容。左为阳，主升主动，右为阴，主降主静。子时一阳生，人体之气于受肾中真阳鼓动左升，运真水上济心火，午时一阴生，心中君火随人体之气右降，下济肾水。肝气顺应木之性，条达升发，助人体左升之气；肺气辉映金之性，收肃敛降，助人体右降之气。脾胃则为人体的枢机，居于中焦，斡旋气机。这种气的运动模式可具象为＂圆＂的运动。
　　扶阳学派的奠基之人郑钦安深受＂气一元论＂的影响，在其著作中体现了独特的以气为本的人体生理观、病理观及疾病观[7]，他的思想与黄元御的＂一气周流＂思想有互通之处。在生理病理观上，郑氏在著作《医法圆通·卷四·一气分为六气图说篇》曰：＂一元真气，分为六气，六气即六经也。气机自下而上，自内而外，真气布满周身，布护一定不易＂，《医理真传·卷四·切脉约言篇》曰：＂未明得千万病形，都是这一个气字之盛衰为之。＂郑氏认为所谓六气，实为一气，即元真之气，即阳气，而疾病的发生，是这一气的盛衰所致，《医理真传·卷一·论气血盛衰篇》曰：＂气有余便是火，火旺者阴必亏……气不足便是寒，寒胜者阳必衰。＂气盛则阴伤，气不足则阳衰，都是这一气的变化。黄氏则在《四圣心源·天人解》谓：＂冰、火、金、木，是名四象……而言之，则日阴阳，合而言之，不过中气之变化耳。＂即人体之气虽变化无形，终归于中气的变化。若中气不足或运行受阻，则五脏六腑都会受损，是故＂肾水下寒则精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滞而气病,神病则精怯而不宁,精病则遗泻而不密,血病则凝瘀而不流,气病则痞塞而不宣＂。人体诸病皆有中气损伤而来。在疾病治疗观上，郑氏着眼于调整阳气的运动变化，《医法圆通·卷三·万病一气说篇》曰：＂用药以治病，实以治气也。气之旺者宜平，气之衰者宜助，气之升者宜降，气之陷者宜举。气之滞者易行，气之郁者宜解，气之脱者宜固，气之散者宜敛。知其气之平，知其气之变，用药不失宜，匡救不失道，医之事毕矣。＂黄氏注重扶助中气，且慎用寒凉，处处体现着顾护阳气的思想，《四圣心源·阳虚》：＂病于阴虚者，千百之一；病于阳虚者，尽人皆是也。＂《四圣心源·阴脱》：＂后人不解经义……悉以滋阴凉血，泻火伐阳，败其神明。＂
　　阳气不足，阳气周流不得，出现阴袭阳位，寒邪、水饮、痰湿等阴邪郁遏阳气，此乃胸痹的根本病机。东汉张仲景的著作《金匮要略》的《胸痹心痛短气病脉证治》中首次论述了胸痹的病机，原文道：＂夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也＂。＂阳微阴弦＂，即寸部脉微，尺部脉弦，主上焦胸阳不足，下焦阴邪偏胜。也就是说胸痹的病机在于胸阳不足，阴寒偏盛，乘袭阳位，搏结于心胸，阻滞气机所致。由于当今时代的生活方式、生活作息、饮食习惯等因素的影响，人体的阳气多有损伤，这也是心血管疾病患病人数庞大的原因。冠心病属于本虚标实之证，其根本在于阳气不足，治疗应当扶阳益气治其本。如何扶阳气？扶阳含义包括两方面：一曰＂扶助＂，二曰＂通调＂。扶助阳气，就是补益、顾护阳气，补足减损的阳气，同时要保护阳气不再过度消耗和损伤，主要针对阳虚证；通调阳气，就是通达、治理阳气，驱散瘀滞，主要针对寒邪、水饮、痰湿等郁遏阳气的阳郁证。[7]＂阳虚＂和＂阳郁＂的关系正如气和血的关系一样，是相互影响的，阳虚之人动力不足，阳气容易郁遏，阳郁之人阳气不得通达，亦表现为阳虚之象，两者又会互相作用，形成恶性循环。所以临床诊治时应该考虑到郁和虚两方面，既通阳又补阳。
　　1.2肝郁气滞，气血瘀滞成＂斑＂
　　在气的周流中，心肝之气均为左升之气，胸痹心阳不足或阳虚夹郁，左升之气受阻，肝气受到郁遏，反之亦然。研究者在对临床治疗87例冠心病患者进行整理统计时发现，60名患者为弦脉，其中58例为左手寸关部呈弦脉；29名患者为长期情绪焦虑（持续时间超过6个月），20例患者为情绪急躁易怒（持续时间超过6个月）；33例患者为情绪波动较大（暴怒、极度悲伤）后开始发作胸痛。由此教授认为冠心病患者多有肝郁气滞、气机逆乱之证。有研究显示抑郁是冠心病发生发展的独立危险因素[8],可增加冠心病患者的发病率和死亡风险[9],一项荟萃分析提示，心理干预可以改善患者的抑郁症状并降低心脏死亡率[10],广西医科大学一附院进行了关于＂冠心病患者冠脉病变狭窄程度与抑郁情绪相关性分析＂的研究，证明冠心病患者冠脉病变程度与抑郁发生风险独立相关，冠脉病变程度越严重则抑郁越严重。[11]综合实验研究结论和临床经验可见，情绪、心理因素与冠心病的发病、发展、预后关系密切，是冠心病诊疗中必须重视的。中医药长于调理情志，调理情志尤重调肝，以肝与情志活动之间有着密切联系，肝脏疏泄正常，则气机调达，情志调畅。若情志不遂则肝脏疏泄失常，气机失调，引起肝气郁结或亢逆。[12]故治疗多配合疏肝理气之品，条达肝气，推动左升之气。
　　阳气是生命活动的基础，具有推动作用，能够推动人体气、血、津、液等物质的化生、运行。《素问·调经论》认为＂血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之＂。阳气充足，则气血运行通畅,而冠心病的根本病机在于阳气不足，在于气可有气郁、气滞病机发生;在于血会有血瘀而有疼痛、肿块、癥瘕积聚、瘀斑、脉涩之征[13]，且气与血关系密切，＂气为血之帅＂，＂血为气之母＂，气滞则容易导致血瘀，血瘀亦会导致气滞，形成恶性循环。正如河流一样，气即是水流动的动力，血即为流动的水，动力不足则水流减慢，逐渐会在河道中形成沉积的泥沙，对应到人体的心血管中，则成了粥样硬化斑块。
　　1.3胸痹之治，温阳行气化瘀
　　从胸痹的病因病机分析来看，胸痹病之所以发生，乃是阳气的圆运动规律打破，或为太过，或为不及，故治疗时以恢复机体内阳气的圆运动为宗旨，同时结合传统中医学以整体观念为主的辨治原则。[7]以扶阳思想为核心，根据冠心病患者的特点调整患者的气机，使圆运动恢复正常，以药物顺应、辅助人体自有协调机制，顺势而为，达到治疗的目的。李教授临床中常以＂通阳＂为先，用到桂枝、制川乌、柴胡、香附等药物。桂枝有和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中多重功效。针对阳虚之证，通过调整剂量和配伍，桂枝能够对气机起到＂升散＂和＂降逆＂的双重调节作用，若表阳虚，用桂枝辛温助阳；若胸阳不振，用桂枝宣通胸阳；若为心脾肾阳虚，下焦阴寒之水气上逆所致，则用桂枝平冲降逆，如桂枝加桂汤、桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤。[14]《本经疏证》：＂乌头为治阳痹阴遂之要剂也。＂制川乌辛、苦、温，为扶阳学派常用药物，与附子相比，虽同出一物，但川乌偏于通行，能够推动阳气运行，荡涤血脉中的积滞。柴胡、香附等药物具有疏解肝气之用，且柴胡桂枝合用，桂枝自下焦引阳气左升，柴胡则接续桂枝，顺应肝气升发。待阳气通达后，方可＂补阳＂，常用黑顺片、干姜、人参等益气温阳。
　　3.典型案例
　　王某，男，53岁，2020年8月19日初诊。主诉：发作性胸痛胸闷一年半，加重半月。现病史：患者一年半前开始无诱因发作心前区刺痛，放射至后背、做肩颈部，伴胸闷，持续约10分钟，休息可缓解，无恶心呕吐、头晕头痛、晕厥的。近半月上述症状加重。时有反酸烧心。体态肥胖。患者自发病以来，精神可，纳可，睡眠良，二便调。舌质紫暗，苔白厚腻，脉弦紧。辅助检查：2019.12.02CTA示：＂LAD中远段疑似肌桥，官腔重度狭窄或闭塞可能。＂冠脉造影结果：冠脉狭窄：右冠近段70%，右冠中段60%，右冠远段60%，第一对角支70%，第二对角支70%，钝缘支b60%。西医诊断：冠状动脉粥样硬化；不稳定型心绞痛；高脂血症；反流性食管炎。中医诊断：胸痹病（气滞血瘀证）。处方：①桂枝30克，炙甘草15克，柴胡15克，法半夏30克，生槟榔15克，制水蛭6克，王不留行30克，制川乌30克（先煎1小时），黑顺片20克（先煎1小时），干姜20克，香橼15克，人参片10克，炙黄芪30克，枳实15克，肉桂10克，当归15克，三七10克，川芎15克。共28剂，一日一剂，分两次服。②焦山楂30克，焦神曲30克，炒麦芽30克，炒谷芽30克，盐小茴香30克，炒鸡内金30克。共28剂，一日一剂，一次性服用。
　　2020年9月18日二诊：患者仍有胸部不适，前胸部闷痛，后背痛消失。舌紫暗，苔薄白，脉弦。受上方，桂枝加至40克，制川乌加至50克，黑顺片加至40克，加地龙6克。
　　2020年10年20日三诊：患者偶有胸闷胸痛，持续时间缩短，不适感减轻，余无不适。守上方,黑顺片加至50克。
　　2020年11年19日四诊：患者胸闷胸痛未再发作，偶有头晕，有颈椎病史，时有发热，可自行消退，纳可，睡眠可，二便调。舌质微紫暗，舌苔白腻，脉弦细。守上方加葛根50克，桂枝加至50克，黑顺片加至75克，制川乌加至60克。
　　2020年12月23日五诊:患者胸闷胸痛未再发作。舌质红，苔薄黄，脉弦细。辅助检查：冠脉造影：仅右冠中段50%狭窄。
　　按语：患者以＂无诱因发作心前区疼痛，放射至后背、做肩颈部，伴胸闷＂为主要症状前来就诊，其来本院就诊前已在安贞医院做冠脉造影检查，确诊为冠心病-不稳定型心绞痛，属于中医胸痹证的范畴。患者胸部疼痛发作，有刺痛感，舌质紫暗，可见乃血瘀所致。＂气为血之帅，血为气之母＂，气血运行是相互影响、相互依赖的，患者自觉胸闷，乃气滞所致，由气滞导致血瘀，淤血又阻滞了气机，形成气滞血瘀之胸痹证。气血凝滞从何而来？患者体态肥胖，时有反酸烧心，且舌苔厚腻，推断其中焦运化失司，脾胃斡旋不足，人体之气不得运行。从其脉象观，其脉弦紧，弦为气滞之象，紧为寒凝之象，阳虚则寒，由此找到了患者气滞血瘀之根本，即阳虚寒凝，中焦失运。治疗当以理气活血化瘀治其标，温阳散寒健中治其本。方中用小柴胡汤加减，加入槟榔、枳实、香橼、川芎增强行气之力，加上黄芪、人参，顾护正气，防止行气太过反伤正气，再配伍三七、水蛭、当归养血活血，气血通调治其标；又用桂枝甘草汤温振心阳，再加川乌荡涤寒凝积滞，黑顺片（附子）＂病在阴者,扶阳益阴,病在阳者,用阳化阴＂，以焦三仙、小茴香、鸡内金温运中焦，共治病之根本。
　　4.讨论
　　目前，在临床上，中医中医在冠心病治疗重大的应用较少，西医多药物联合及冠状动脉支架介入手术仍是治疗的主要方法。然本病容易复发，患者通过不断加大药物联合种类和用量，缓解症状的同时也面临着多种并发症或者心、肝、肾等多器官损害的潜在风险。且冠心病的发病年龄岁呈现年轻化，但主要人群还是中老年人群，在身体机能本就逐渐减退的情况下，药物的副作用对身体的损伤更大。冠状动脉支架介入手术近年来技术日渐成熟，但手术本身对人体的的伤害较大，并且在预防疾病复发方面没有明显优势。中医中药在疾病的预防和治疗上具有显著的优势，善于结合生活方式、情绪精神的调养，预防冠心病的发生，温阳理气活血的方法对很大一部分冠心病患者具有治疗效果。但中医中药的局限性在于药物的疗效受医生的个人因素、中药药品质量、患者的依从性影响较大，未进行标准化。由此可见，冠心病的预防和治疗应强调以患者为本，中西医相结合，配合疾病知识宣传，提倡早预防、早发现、早治疗。
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