小柴胡汤治疗咳嗽

　　咳嗽系由外感或内伤等病因，导致肺失肃降，肺气上逆，冲击气道所致。外感咳嗽责之六淫外邪侵袭肺系，内伤咳嗽责之脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入或从内发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。《素问·咳论》曾有＂五脏六腑皆令人咳，非独肺也＂的论点。
　　通过多年临证观察认为，咳嗽病位主要在肺部，但根本原因确是少阳郁结。少阳为枢，以枢转气机，调节气机升降出入为用。当人体＂血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博，结于胁下＂，直入少阳，正邪相争，相持不下，邪气留恋不去，少阳经气不利，上干肺脏，肺气上逆作咳。咳嗽是机体的驱邪外出的一种保护性反应，也是正邪相争的一种表现。
　　肝主疏泄，肝脉布两胁而注于肺，少阳胆经入缺盆，至胸中，贯膈络肝。当情怀不畅，肝胆少阳气郁日久生火酿痰，痰火冲金犯肺，则肺气上逆而致咳嗽。
　　小柴胡汤出自《伤寒论》第96条，是治疗少阳病的主方，其主要用于＂口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕＂等邪郁少阳病证的辨治。经过后世有医家的大量临证实践后表明，该方还是治疗咳嗽的妙方。如许叔微《伤寒百证歌》谓＂小柴治咳值干金＂，陈修园在《医学实在易》中也十分推崇小柴胡汤加减治疗咳嗽。其实，不论外感或内伤咳嗽，很多患者之病机与小柴胡汤组方原则都是非常暗合的。
　　辨证论治是祖国医学的灵魂，拿一张方子去对付所有的疾病是不科学的。小柴胡汤中柴胡、黄芩并用，可疏利枢机，再与生姜、半夏配伍又能辛开苦降、宣畅三焦；若再配人参、甘草、大枣，则成扶正祛邪、攻补兼施之剂。典型的小柴胡汤证出现咳嗽在临证中并不多见，所以掌握该方用药的加减法非常重要。
　　《伤寒论》在小柴胡汤方后加减法中曾有云：＂若咳者，去人参、生姜、大枣，加五味子半升、干姜二两。＂清代钱塘名医张令韶在《伤寒论直解》中说：＂咳者，形寒伤肺，肺气上逆，故加干姜之热以温肺，五味之敛以降逆。＂《医宗金鉴》说：＂咳者，半表之寒，凑入于肺，故去参、枣，加五味子，易生姜为干姜以温之，虽肺寒不减黄芩，恐干姜助热也。＂小柴胡汤具有使＂上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解＂之功；去人参、生姜和大枣，是防其壅补，阻滞气机升降出入之运行，干姜易生姜，增加温通辛散之力，以利肺气之宣肃。有关小柴胡汤的加减之法，《血证论·咳嗽》说：＂《内经》云：五脏六腑皆有咳嗽，而无不聚于胃关于肺，上条分肺胃治已详。兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤。肺火盛加麦冬；心火盛加黄连、当归；肝火盛加当归、胡黄连；黄昏咳嗽为火浮于肺，加五倍子、五味子以敛之；五更咳嗽，为食积之火，至寅时流入肺经，加莱菔子；痰凝气滞者，加瓜蒌霜、旋覆花、杏仁、桔梗、射干、川贝母；水饮上冲者，加葶苈子、桑白皮、细辛、五味子；有寒加干姜、云茯苓；若兼外感，发热恶寒，鼻塞头痛而咳嗽者，宜小柴胡汤加荆芥、紫苏、杏仁、薄荷。盖小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊，左宜右有，加减合法，则曲尽其妙。＂
　　若为血弱气尽，邪恋少阳者，证见咳嗽少痰，气短少力，易于外感，口苦、咽干、目眩，舌淡苔白，脉弦细；方拟小柴胡汤合玉屏风散加减。
　　若为表郁风寒，少阳郁滞者，证见咳嗽连连，咳痰色黄白相间，寒热往来，无汗鼻塞，心烦喜呕，胸胁胀痛，舌淡红、苔薄白腻，脉浮弦；方拟小柴胡汤合麻黄汤加减。
　　若咳嗽兼见口苦欲呕，心下痞满，汗出恶风，身痛发热等症者；拟小柴胡汤合桂枝汤（即柴胡桂枝汤）加减。
　　若为外感风热，邪犯少阳者，证见咳吐黄痰，发热汗出，微恶风寒，口渴溲黄，舌质淡红、苔黄，脉浮弦等症；方拟小柴胡汤合桑菊饮或麻杏石甘汤加减。
　　若为七情内伤，郁火生痰，痰火内伏少阳者，证见咳嗽痰多色黄而粘，胸胁满闷，虚烦躁扰，心悸头晕，纳呆喜呕，舌苔黄腻，脉弦滑等症；方拟小柴胡合温胆汤加减。
　　总之，使用小柴胡汤辨治咳嗽，还要遵循审因论治的原则。<素问·至真要大论>>就有＂必伏其所主,而先其所因＂的辨证论治思想；强调治病求本，审证求因；病情复杂时，必须抓住重点，抓住主要矛盾，击中病证要害。临证要分清外感内伤，要分清虚实，要分清寒热，要分清病位，做到随证治之。
　　只要审证求因，灵活加减，用小柴胡汤治疗大部分咳嗽病证都能取得良好疗效。笔者经常使用小柴胡汤加减治疗咳嗽患者，由于效果显著，致使不少患者专程前来求诊。
　　黄女，39岁。咳嗽2个月余。患者平素性格内向，多愁善感。2个月前无明显诱因地出现咳嗽等症状。行胸部正位片等相关检查后，拟诊为支气管炎。证见咳嗽痰多，咳痰色黄，胸胁苦闷，口干苦粘，心烦喜呕，胃脘胀闷，舌红苔黄腻，脉弦数。辩证为胆郁痰扰，邪滞少阳；方拟小柴胡汤合温胆汤加减；药用：柴胡15g、黄芩15g、半夏10g、党参10g、杏仁15g、茯苓20g、陈皮15g、枳壳15g、竹茹20g、桔梗10g、紫菀10g、款冬花15g、甘草6g、生姜15g、大枣15g。基本守上方用药10天，患者多症缓解，胸片提示未见明显异常 。
　　刘女，53岁。2012年11月29日就诊。患者自诉10年前冬季受寒后久咳不已，至第二年春天才逐渐减轻。嗣后，每年入冬就会无明显诱因地出现咳嗽少痰等症状，每于天冷、油烟刺激、生气或劳累后加重，加重时必须持续咳嗽几分钟后方能缓解，十分痛苦；入春渐止。经多次就诊后，诊断为＂慢性支气管炎＂，服多种中西药物等，未见明显效果。1月前患者开始咳嗽。证见咳嗽少痰，鼻塞咽痒，汗出恶寒，口苦微呕，周身困痛，心胸痞满，舌淡苔薄白，脉浮弦。血压140/90mmHg，心率90次/分钟，双肺呼吸音粗糙。证属太阳少阳合病，肺失宣降；治以和解少阳，疏散风寒，调和营卫，宣肃肺气；方拟柴胡桂枝汤加减；方拟：柴胡15g、黄芩10g、党参10g、半夏10g、桂枝15g、白芍20g、桔梗10g、杏仁15g、紫菀10g、款冬花10g、炙甘草6克、生姜15g、大枣15g。患者服药5剂后，咳嗽明显减轻，咽痒消失，连续服药近1个月后诸症消失。随访2013年、2014年及2015年冬季，患者咳嗽均未复发。