张锡纯生麦芽运用经验撷菁

　　张锡纯生麦芽运用经验撷菁
　　刘 　 云1， 2 ， 汤毅1， 2*
　　麦芽最早被称为＂麦糵＂。 在梁代陶弘景所著的《 名 医别录》 中就有关于＂麦糵＂ 的记载 ：＂麦蘖附见穬麦下， 而大麦下无之， 则作蘖当以 穬麦为良也。＂ 麦芽一名 最早见于《 本草纲目 》。 麦芽味甘， 性平， 归 脾经、 胃 经， 具有行气消 食、 健脾开胃 、 退乳消 胀的功效。 现代中 医常用麦芽治疗食积不消、 脘腹胀痛、 脾虚 食少、 乳汁 瘀积、乳房胀痛 等病症[1] 。 根据麦 芽炮制 方法的 不同，可将其分为生麦芽、 炒麦芽和焦麦芽， 其中 炒麦芽最为常用。 在《 医学衷中 参西录》 中， 张锡纯喜用生麦芽， 常将其作为舒肝药使用。 本文对张锡纯运用生麦芽的经验进行总结， 以 期为临床上应用此药提供参考。
　　1　 张锡纯对生麦芽功效的认识
　　张锡纯在《 医学衷中参西录》中说：＂其（ 麦芽）性善消 化， 兼能通利二便， 虽为脾胃 之药， 而实善舒肝气＂。 历代本草著作中均有麦芽可＂消食健脾运胃 ＂ 的记载。 张锡纯认为生麦芽和炒麦芽均有消食的作用， 但＂用生者煮汁饮之， 则消 食之力 愈大也＂。《 医学衷中 参西录》 中 有＂生麦芽于理石（ 石膏） 上， 其根蟠曲之处， 理石皆成微凹＂的 记载， 这充分说明 生麦 芽＂ 性善消 化＂。 魏晴等[2]
　　研究发现， 麦芽的三种炮制品均能增强小肠的推进能力 和胃 的排空功能， 但生麦芽的这两种功效强于炒麦芽和焦麦芽。 生麦芽除＂性善消化＂外， 还具有疏肝的作用。 清代陈修园 在《 神农本草经读· 卷四》 中说 ：＂而麦春长夏成， 尤得木火之气， 凡怫郁致成膨胀等症， 用之最妙。 人但知其消谷， 不知其疏肝， 是犹称骥以力也。＂ 清代赵其光在《 本草求原》 中说 ：＂凡麦、 谷、 大豆浸之发芽， 皆得生升之气， 达肝以制化脾土， 故能消导。凡怫郁致成膨膈等症， （ 麦芽） 用之甚妙， 人知其消谷而不知其疏肝也＂。 张锡纯认为＂麦芽为谷之萌芽， 与肝同气相求， 故能入肝经， 以条达肝气＂。
　　在《 医学衷中 参西录》 中， 张锡纯将生麦芽的功效多写作＂舒肝＂， 偶见＂疏肝＂。＂舒＂ 本义为伸展、 展开 ；＂疏＂ 本义为开通， 清除阻塞使通畅。＂舒肝＂ 指舒展肝气， 侧重肝脏生理上的升发条达；＂疏肝＂ 则强调肝脏病理郁结的疏通。 张锡纯注重炮制方法对中 药功效的影响， 强调只有生麦芽有舒肝（ 或疏肝） 的功效， 而炒麦芽和焦麦芽则无此功效。 张锡纯在《 医学衷中参西录》 中说 ：＂人之元气根基于肾， 萌芽于肝， 培养于脾， 积贮于胸中为大气以斡旋全身＂。 他认为肝主疏泄可行肾气， 故生麦芽兼有催生之功。 但《 医学衷中参西录》中 未见有运用生麦芽催生的医案， 仅在清代汪讱庵所著的《 本草易读》 有＂生胎欲去， 蜜水煎（ 麦芽） 二两服＂ 的记载。 张锡纯认为生麦芽兼有通利二便的作用。 肾司二便， 肝可行肾气， 肝主疏泄，故二便通利与肝相关。 生麦芽亦有破血消 瘀的作用。 生麦芽之所以 有破血消 瘀的功效， 一是与其能行气有关， 二是与其＂性善消化＂ 有关。《 医学衷中参西录》 中说 ：＂百谷之芽， 又皆属木， 故能疏通， 然有入气分、 血分之别…… 麦、 黍、 稷诸芽是也， 为其属 阳， 故能疏通气分＂ ；＂其（ 生麦芽） 根含有稀盐酸， 稀盐酸固亦善化瘀血＂。 在《 医学衷中 参西录》 中 记载的瘀血短气医案中， 张锡纯以 生麦芽煎汤送服三七， 治疗离经瘀血阻于胁下肝经络脉之证， 取生麦芽＂善舒肝气， 亦能化瘀＂ 之功。 生麦芽具有回 乳的功效。 张锡纯认为生麦芽之所以 有回 乳的功效主要是由 于其＂善消又微兼破血＂。 乳汁乃血所化， 血为食物所化， 生麦芽的＂性善消化＂ 及破血之性可使得乳汁无源而生， 故可回乳。《 医学衷中参西录》 中载有＂麦芽二两炒用以 回 乳＂ 的医案。 现代医学对麦芽回乳的机制进行研究发现， 麦芽中 含有各类生物碱是其能够起到回 乳作用的关键[3]； 麦芽中 的生物碱可作用于大鼠脑垂体的泌乳素细胞， 并对下丘脑多巴胺 D 2 受体起到调控作用， 进而可促进乳汁的分泌[4] 。 麦芽还具有利胆退黄的作用。 张锡纯在《 医学衷中参西录》 中说 ：＂麦苗之性， 能疏通肝胆， 兼能清肝胆之热， 犹能消 胆管之炎， 导胆汁归 小肠也＂ ；＂凡遇黄疸症， 必加生麦芽数钱于药中， 亦奏效颇著＂。 综上所述， 张锡纯认为麦芽（ 尤其是生麦芽） 的功效以促消化和舒肝为主。
　　2　 生麦芽的舒肝之用
　　生麦芽具有舒肝的功效。 张锡纯常运用生麦芽治疗肝气不顺（ 肝郁） 所导致的胸闷气短、胁痛、胃 痛、 大便不通、 咳喘、 知觉错乱、 类中风等病症。
　　2.1　 张氏名 方中 的生麦芽
　　1） 调气养神汤。 调气养神汤出 自 《 医学衷中参西录· 治癫狂方》， 组方为 ： 龙眼肉、 柏子仁、生龙骨、 生牡蛎、 远志、 生地黄、 天门冬、 甘松、生麦芽、 菖蒲、 甘草、 朱砂。 本方主治思虑过度、心血不足、 肝火上冲所导致的知觉错乱。 方中 佐以 生麦芽以 顺肝之性， 既防止龙骨、 牡蛎敛镇激动肝气的反应之力， 又舒顺肝气， 使肝气得以升发。
　　2） 镇肝熄风汤。 镇肝熄风汤出 自 《 医学衷中参西录· 治内 外中 风方》， 组方为 ： 怀牛膝、 生赭石、生龙骨、 生牡蛎、 生龟板、 生杭芍、 玄参、 天冬、川 楝子、 生麦芽、 茵陈、 甘草。 张锡纯初创此方时本无生麦芽、 茵陈、 川 楝子三药。 原方主要用于镇肝养阴， 但因药性过强， 激发肝木反动之力，导致上逆更甚。 张锡纯认为＂肝为将军之官， 中寄相火， 其性最刚烈， 若强制之， 恒激发其反动之力＂。 故其在原方中加入川 楝子以减轻肝木的反动之力， 加入生麦芽、 茵陈以 舒顺肝木（ 茵陈可兼泻肝热）。
　　3） 培脾舒肝汤。 培脾舒肝汤出 自《 医学衷中参西录· 治气血郁滞肢体疼痛方》， 组方为：于术（ 即白 术）、 生黄芪、 陈皮、 川 浓朴、 桂枝尖、柴胡、 生麦芽、 生杭芍、 生姜。 本方主治肝气不舒、木郁克土所导致的胸中 满闷、 短气等病症。 本方以生麦芽舒肝气， 桂枝、 柴胡升脾气兼舒肝， 陈皮、厚朴降胃 气， 诸药合用共解木郁克土之困。
　　在以上三方中， 生麦芽虽不是君药， 但重在舒肝顺气，且可预防镇敛肝气之弊。 可见， 张锡纯用药精当，制方完善， 不仅能除病理之态， 更能复生理之机。在《 医学衷中 参西录》 中 还有单用生麦芽一两治气虚妇人气结于上脘的医案。 该医案中 记载患者服用生麦芽一两后＂顿觉气息通顺＂， 故可知生麦芽舒肝而不伤正。 张锡纯认为＂凡物之萌芽， 皆嫩脆易 于伤损＂， 而肝为＂元气萌芽之脏＂， 故用药需柔和。
　　2.2　 舒肝对药
　　2.2.1 升降相配的对药 张锡纯认为＂人身之气化，原左升右降＂、＂肝之体居于右， 而其气化之用实先行于左＂。 张锡纯常以生鸡内金配伍生麦芽或以代赭石配伍生麦芽来降胃 升肝， 治疗胁痛、 胃 脘疼痛、 胸闷、 咳喘等病症。 生鸡内金可消食健胃 ，配伍生麦芽可加强胃 的运化功能， 使气机升降有序， 达到消食、 舒肝的目 的。 赭石为金石类药物，可重镇降胃 。 此药有碍肝气升发， 配伍生麦芽可舒肝、 升发肝气。 两药配伍既可使咳喘痰涎、 上逆冲气递减， 又无压抑肝气升发的弊端。 张锡纯多运用赭石配伍生麦芽治疗肝郁胃 逆所致大便燥结。
　　2.2.2 同气相配的对药 张锡纯在运用柴胡调肝时
　　必佐以 生麦芽， 用柴胡 调升肝气， 以 生麦芽舒肝理气。《 医 学衷中 参西录》 记载， 用 柴 胡 配伍生麦芽治疗肝经火郁所致大便不通可获良效。 另 外，在《 医学衷中 参西录》 中 也有用生麦芽配伍茵陈治疗胃 气不降的医案。 气逆之病， 本应避免运用升发之药， 但麦芽、 茵陈可舒肝以顺肝木升发之性，肝木疏泄正常， 再配合使用降胃 之药， 可使肝升胃 降， 则气逆之证自 解。《 医学衷中参西录》 中也有用生麦芽配伍茅根以 利小便并调达肝木之郁的医案， 或生麦芽、 川 楝子、 茵陈三药并用以 舒肝泻肝的医案。
　　2.3　 生麦芽与 其他舒肝药 的 区 别
　　张锡纯不仅常用生麦芽、 柴胡、 茵陈舒肝气，也常用桂枝舒肝。《 医学衷中 参西录》 中 说 ：＂其（ 桂枝） 花开于中秋， 是桂之性原得金气而旺， 且又味辛属 金， 故善抑肝木之盛使不横恣。 而桂之枝形如鹿角 （ 树形分鹿角、 蟹爪两种）， 直且无曲，故又善理肝木之郁使之条达也。＂ 张锡纯认为桂枝不仅有平（ 镇） 肝逆气、 升发肝气的功效， 还可舒肝郁、 助阳 气、 升脾降胃 ， 是一味上下通达的良药。 柴胡 与生麦芽同 为舒肝药。 张锡纯认为柴胡的调肝之力 在于升提， 因 其升提性强故可提升胃 气， 此为其弊端。 但＂若遇脾胃 之气下溜大便泄泻者……柴胡诚妙药也哉＂。 生麦芽可通过升发肝气、 恢复肝的疏泄功能来调肝。 柴胡 升提肝气之力 峻， 而生麦芽以 舒顺宣通来升发肝气， 其升发之力 较柴胡 轻柔和缓。 张锡纯认为， 茵陈的功效类似柴胡 而较其柔和， 在舒肝的同 时可兼清肝热 ； 生麦芽性平， 与厚朴、 陈皮、 生姜合用， 可开脾胃 之郁， 祛脾胃 之寒 ； 生 麦 芽与 茵陈共用，可引 气火上散。
　　3　 生麦芽在现代中医学中的运用
　　在《 医学衷中 参西录》 中， 张锡纯使用生麦芽 轻 则 2 钱（ 彼 时 1 钱 约 为 3.73 g）， 重 则 1 两（ 彼时 1 两约为 37.3 g）， 多数医案中 生麦芽的用量均为 3 钱[5] 。 国 医大师郭诚杰教授在运用生麦芽对患者进行疏肝理气治疗时， 肝郁轻者生麦芽的 用 量为 10   30 g， 肝郁重者生麦 芽的 用 量为30   60 g， 用生麦芽进行利胆退黄治疗时其用量为 20   50 g [6] 。 于 增 瑞教 授常 用 30 g 生 麦 芽 配伍生山楂治疗精液不液化， 二者配伍可酸甘化阴，且有升发、 升散、 升清之力， 能促进精液的液化[7] 。
　　徐涟教授认为使用 15 g 以内的生麦芽即可起到通乳、 健脾养胃 、 疏肝气、 转气机的功效， 而使用100 g 以上的生麦芽可回乳， 但哺乳期女性不宜大量服用生麦芽[8] 。 毛德西教授在治疗胃 脘痛时注重五行生克， 常配合使用生麦芽、 川 楝子、 柴胡、郁金等疏肝解郁类药物[9] 。 亓国锋等 [10]研究表明，麦芽中 含有 B 族维生素、 生物碱等成分， 可调节植物神经的功能， 故可起到舒肝的作用。
　　4　 小结
　　麦芽一药， 张锡纯不囿于其行气消 食、 健脾开胃 之功， 重视炮制方法对其药效的影响。 他常将生麦芽作为舒肝药， 治疗肝郁所导致的各种病症。 张锡纯关于生麦芽的用药经验和用药方法为临床上治疗肝郁证扩充了 用药思路， 提供了 宝贵的临床经验。