血压晨峰过高的药物治疗

　　我国高血压发病率高，但控制率却低。高血压并发症导致的致残和死亡，为家庭和社会带来了沉重的负担。国家心血管病中心近日发布了修订的《国家基层高血压防治管理指南2020版》。新的指南中强调，高血压的治疗原则是达标、平稳和综合管理。一旦确诊为高血压患者，就要在生活方式干预的同时，立即启动药物治疗。
　　公认的有效降血压药物主要有五类：1、血管紧张素受体拮抗剂（ARB），即沙坦类；2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），即普利类；3、钙离子拮抗剂（CCB），即地平类；4、β受体阻滞剂；5、利尿剂。
　　如何应用这些药物，是非常专业的事情。不仅要达标，还要做到平稳。然而人体的血压天生就是波动的，一天之内有高有低。尤其是清晨刚一醒来开始活动，血压会陡然升高，即所谓的血压晨峰（morning surge）。若是高血压患者，急剧上升的＂晨峰＂显得格外危险，猝死、脑卒中等并发症多发生在6-10点的＂魔鬼时间＂中。因此对付血压晨峰是治疗高血压的重中之重。
　　合理的降压药物选择
　　选择合适的药物治疗对控制血压晨峰至关重要。仅仅做到血压达标远远不够，还要消除血压波动的＂峰谷＂，避免大起大落。削平血压高峰而造成血压过低也是有害的。
　　高血压药物的长效制剂，也就是一天吃一片的那种，就是为了维持全天血压平稳而设计的。控制血压晨峰就应当尽量选用长效制剂，短效药物更会增加血压的波动。长效制剂要么是缓释片，要么是控释片，能让药物缓缓地，或是受控制地释放，达到较长时间内维持血液药物浓度相对恒定。首选一般为ACE类，如依那普利、培哚普利、卡托普利等，或者ARB类，如缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等，以及CCB类，如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等长效制剂。如仍不达标，可再加服利尿剂（氢氯噻嗪）或β-受体阻滞剂（美托洛尔等）。
　　目前有一种定时释放制剂（COER，control extend release），服用后药物可在清晨定时释放，但这类制剂品种极少，且价昂不能普及。
　　有的降压药虽然也算＂长效＂，但对某些人实际时效不足24h，在下一次服药前药物的活性明显减弱，同样无法保证清晨有效地抑制血压晨峰。有早上服药前测量血压习惯的患者，可及时发现异常情况调整药物。
　　如果患者全天各个时段的血压都较高，可采取联合用药，好处是在血压达标基础上还可控制高血压晨峰，也有利于降低某些药物的副作用。如在ACE类或ARB类基础上加服钙离子拮抗剂或利尿剂。目前氨氯地平贝那普利片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片等新型单片复方制剂（SPC），是控制清晨血压的较好的选择。
　　当然，具体用什么药物，要视个人情况遵医嘱，不可擅自选择！同样的药物对每个人发挥的疗效是不完全一样的。医生根据患者的病情来确定，往往需要一段时间摸索和比较，选择最合适的药物或药物组合。无论是单药或联合用药，均宜从小剂量开始，循序渐进，以防血压降得太低。
　　服药合理择时
　　长效高血压药一般是在早上觉醒后立即服药，当然是越早越好，因为服后还要有一段时间才会发挥药效。药物药代动力学特征不同，达标的时间长短不一。血压晨峰较高的患者，建议血压平稳后再起床。但这样的服药有个缺点，可能会给一些患者带来不便，尤其是上班族。
　　对有的不方便清晨过早服药的患者，可改在晚上服药，或采取睡前加用其他降压药的策略，能在清晨较好地阻抑晨峰。但这种方法只适用于夜间血压下降不大（不超过日间的10%）的患者，否则可能导致夜间血压下降过大。夜间血压过低，会引起脑供血不足和后睫动脉低灌注，导致视神经乳头水肿乳头等。因而调整服药时间前应先做24小时动态血压监测确定是否适宜晚上服药。
　　上班族往往周一的心理压力大，交感神经兴奋度高，血压波动更大，称为＂危险星期一＂。对于这种情况，可能需要加用α受体阻滞剂或α、β受体阻滞剂。有前列腺肥大的高血压患者可在睡前加服长效α-受体阻滞剂（特拉唑嗪等），可同时控制高血压晨峰和前列腺肥大症，一举两得。
　　其他影响因素的用药
　　很多高血压患者血液也往往是＂高凝状态＂。对于已患冠心病、缺血性脑卒中、动脉粥样硬化病的高血压患者，应考虑进行综合干预。包括给予抗血小板及降脂治疗，根据病情给予小剂量阿司匹林、他汀类药物，以降低心血管疾病再发及死亡风险。