国医大师李士懋清透滋三法治里热实证

　　李士懋国医大师
　　清法就是直折火热，将火热消于无形之中。有热邪，则寒凉乃必用之品。但由于热邪程度不同，所以用寒凉清解之时，既要防止病重药轻；又要防止过于寒凉，冰伏气机。
　　透法，其实质就是火郁发之。凡能畅达气机，使郁热得以透达于外而解者，皆谓之发。祛其壅塞是方法，是手段；展布气机是目的，是结果。只有气机畅达，方能使郁闭于内的火热之邪透达于外而解。
　　滋法主要是指补养津液，从而促进气机调畅，将内在的火热宣透消散的方法。滋阴不仅适用于温病，对于任何里热实证尽皆适用，轻者肺胃津伤者，多取甘寒之品以清热生津；重者，肝肾阴亏者，多取甘寒、咸寒、酸甘，甚至血肉有情之品以滋补真阴。阴竭阳越者，还要伍以酸敛潜镇之品，以防阳脱。
　　里热实证在临床上极为常见，故掌握治疗里热实证行之有效的方法非常必要。国医大师李士懋温病治则清、透、滋和火郁发之两大学术思想的指导下，详细论述里热实证的具体治疗方法。
　　清法
　　清法就是直折火热，将火热消于无形之中。李士懋所说：既有热邪，故当清之，此即热者寒之。
　　以湿热证为主者，临床主要采用黄连解毒汤、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤等方剂加减，代表药物是黄芩、黄连、黄柏、栀子、龙胆草、茵陈、苦参、生地榆等。要注意这些药物比较苦寒，应用不宜过大过久，防止出现两个弊病：一是冰伏气机，导致汗、小便、大便、血液等排泄和运行不畅，反而使火热无外出之路；二是苦寒伤胃，导致脾胃虚弱和气失升降，病由实转虚，更不利于火热外出。
　　以火热证为主者，临床主要采用白虎汤等方剂加减，代表药物是生石膏、知母等。这些药物也比较寒凉，尤其是生石膏很容易导致腹泻。临床应用时也不宜过大过久，防止寒凉导致的上述两个弊病。
　　李士懋说：有热邪，则寒凉乃必用之品。但由于热邪程度不同，所以用寒凉清解之时，既要防止病重药轻；又要防止过于寒凉，冰伏气机。
　　透法
　　透法就是祛除壅塞，展布气机，给火热以出路的方法。壅塞的原因主要包括外感邪气、小便不畅、大便不畅、食积虫积、肝郁气滞、瘀血阻滞、湿邪内阻、痰邪内蕴、饮邪内停等邪气。要根据壅塞之因，恰当地使用解表散邪、清利小便、通利大便、消积杀虫、活血化瘀、清化湿邪、清化痰邪、消逐饮邪等方法将壅塞祛除，气机调畅，以利于里热透发消散。李士懋说：所以在清解时，要视其兼邪，或伍以化湿，或伍以化瘀，或伍以消导，或伍以通下，或伍以表散等。壅塞除，气自展布，热自透达而解。
　　透法，其实质就是火郁发之。李士懋先生说：‘火郁发之’，王冰以汗训发，失于偏颇。发之，固然包括汗法，然其含义远比汗法要广。凡能畅达气机，使郁热得以透达于外而解者，皆谓之发。张景岳喻之‘如开其窗，揭其被，皆谓之发’。如何使其气机畅达？原则是赵绍琴教授提出的：‘祛其壅塞，展布气机’。祛其壅塞是方法，是手段；展布气机是目的，是结果。只有气机畅达，方能使郁闭于内的火热之邪透达于外而解。
　　解表散邪透发火热
　　解表散邪透发火热，就是运用辛温、辛凉和辛平解表药解表散邪和开发腠理，从而使里热透发于肌表而消散的方法。该法主要适用于里热实证伴有表证，主要包括里热实证伴有外感风寒、里热实证伴有外感风热、里热实证伴有外感风湿三种类型。
　　里热实证伴有外感风寒。该型即是平时所说的表寒里热证或寒包火证。由外邪传里化热而表寒未解，或本有内热又感寒邪所致。其临床表现一方面是恶寒发热、打喷嚏、流清涕、身体疼痛、无汗或局部汗出等外感风寒表证，另一方面是咳嗽气喘、鼻翼翕动、咽喉红肿疼痛、心烦急躁、口干口渴、小便短赤、大便干燥、舌红苔干燥、脉浮紧数有力。
　　治疗可用麻杏甘石汤、大青龙汤、桂枝二越婢一汤、防风通圣散等方剂加减。其中麻黄、桂枝、荆芥、防风、川芎、生姜等辛温药物解表散寒、开发腠理，有助于里热透发消散。但是，该类药物辛温燥热雄烈，故应用时不宜用量过大，防止辛温助热和损伤正气。
　　里热实证伴有外感风热。该型也可由外邪传里化热而表热未解，或本有内热又感热邪所致。其临床表现一方面是恶寒发热、打喷嚏、流浓涕、身体疼痛、无汗或局部汗出等外感风热表证，另一方面是咳嗽气喘、鼻翼翕动、咽喉红肿疼痛、心烦急躁、口干口渴、小便短赤、大便干燥、舌红苔干燥、脉浮数有力。
　　治疗可用银翘散、桑菊饮、升麻葛根汤、小柴胡汤等方剂加减。其中金银花、连翘、薄荷、僵蚕、蝉衣、牛蒡子、升麻、葛根、柴胡、桔梗、淡豆豉等辛凉或辛平药物解表散热、开发腠理，有助于里热透发消散。叶天士《温热论》有说：在表初用辛凉轻剂。夹风则加入薄荷、牛蒡子之属，夹湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。
　　里热实证伴有外感风湿。外感风湿要注意区分外感风寒湿和外感风热湿两种情况。里热实证伴有外感风寒湿表现为肢体困重麻木、酸楚疼痛、关节僵硬肿大、痛处不红不热、常有冷感、伸屈不利、遇寒加剧、得热痛缓、心烦、口干口渴、小便短赤、大便干燥、舌红苔黄、脉弦数等。
　　治疗可用麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤、九味羌活汤、程钟龄《医学心悟》蠲痹汤等方剂加减，其中麻黄、桂枝、细辛、制川乌、制草乌、羌活、独活、藁本、防风、川芎、蔓荆子、青风藤等药物祛风散寒除湿通痹，经络通畅，有助于里热透发消散。里热实证伴有外感风湿热表现为肢体困重麻木、酸楚疼痛、关节红肿热痛、屈伸不利、心烦、口干口渴、小便短赤、大便干燥、舌红苔黄、脉弦数等。
　　治疗可用薛氏4号通络熄风方、吴鞠通《温病条辨》宣痹汤等方剂加减，其中威灵仙、秦艽、萆薢、虎杖、汉防己、豨莶草、桑枝、钩藤、雷公藤、地龙等药物祛风清热除湿通痹，经络通畅，有助于里热透发消散。要注意的是，辛温发散躁烈、过分苦寒、有毒的药物如麻黄、桂枝、细辛、制川乌、制草乌、秦艽、萆薢、虎杖、汉防己、青风藤、天仙藤、雷公藤等用量不宜过大过久。
　　清利小便透发火热
　　清利小便透发火热，就是借助利小便导热下行的方法将内在的火热透发消散出去的方法。该法适用于里热实证伴有小便排泄不畅者，主要包括火热内蕴证和湿热内蕴证两种。
　　火热内蕴证。火热下移尿道膀胱导致小腹胀痛、尿道灼痛、小便黄赤，甚至尿血。耗伤津液则导致小便涓滴量少，甚至癃闭。方剂可选用六一散等方剂加减，药物有滑石、生甘草、竹叶、通草、灯心草、白茅根、芦根、怀牛膝等。通过清利小便，调畅水道气机，有助火热透发消散。注意该型主要选用甘淡寒药物为主，既能导热外出又不伤阴。本证清利小便的目的不是为了清热利湿，故不用苦寒燥湿药物。
　　湿热内蕴证。湿热蕴结，膀胱气化失司则导致小便频数短涩、灼热刺痛、溺色黄赤、少腹拘急胀痛、舌红苔黄腻，脉濡数。可用八正散、石韦散、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤等方剂加减。药物如萹蓄、瞿麦、车前子、冬葵子、滑石、龙胆草、栀子、木通、萆薢、虎杖等。如果伴有结石，可选加海金沙、鸡内金、郁金、石韦、穿山甲、王不留等药物排石化石。通过利湿，调畅水道气机，有助于火热透发消散。其中龙胆草、木通、萆薢、虎杖等苦寒药物用量不宜过大过久，防止苦寒冰伏气机和损伤脾胃。
　　通利大便透发火热
　　通利大便透发火热就是通过保持大便通畅，借助大便使内在的火热透发于外而消散的方法。该法适用于里热实证伴有大便排泄不畅甚至大便秘结者。
　　大便排泄不畅甚至大便秘结者，此时通利大便透发火热是治疗里实热证的重要方法。若大便不通，徒清其热，往往疗效不显或热虽退，旋又复燃。临床可选大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、凉膈散等加减。
　　需要注意的是，通便不一定非要等到大便秘结时才用。只要大便有排泄不畅之感，即可酌情选用适量的大黄、芒硝、番泻叶、决明子、火麻仁、郁李仁、蜂蜜等药物，保持大便通畅，导热从大便而出。明代吴又可曾指出下法不仅仅是为了逐粪，更重要的是为了通塞和逐邪。通塞，就是疏通胃肠气机；逐邪，就是给火热以出路。
　　消积驱虫透发火热
　　消积杀虫透发火热，与通利大便透发火热有异曲同工之妙。有形之物非仅指胃肠之大便，通指一切胃肠的有形之物，常见的有宿食停滞与虫积。对于小儿高热不退，要重视食积和虫积的诊察。
　　里热实证兼食积。临床可见脘腹胀满、嗳腐吞酸、厌食呕逆、口臭、矢气臭、舌红苔黄厚腻、脉弦紧有力等。消导食积，腑气通畅，火热则有外出之机。可用保和丸、木香槟榔丸等方剂加减。药物有生山楂、神曲、麦芽、稻芽、谷芽、鸡内金、大黄、厚朴、枳实、枳壳、木香、香附、砂仁、青皮、陈皮、槟榔、莱菔子等。
　　里热实证兼虫积。临床可见脐腹作痛或右上腹钻顶样疼痛、时发时止、面生干癣样白色虫斑、睡中磨牙、耳鼻作痒、喜食异物、下嘴唇内侧有红白疹点、白睛上有青灰色斑块、舌苔剥落，脉象乍大乍小等。驱虫杀虫，腑气通畅，火热则有外出之机。可用《通俗伤寒论》连梅安蛔汤加减。药物有使君子、乌梅、槟榔、川椒、雷丸、苦楝皮、南瓜子、鹤草芽、鹤虱、榧子等。
　　疏肝解郁透发火热
　　疏肝解郁透发火热就是针对肝郁化火加以治疗，从而气机调畅，将内在的火热宣透消散的方法。
　　肝郁化火证可见情志急躁易怒、胸闷痛、胁肋疼痛、脘腹胀痛、嗳气、口苦、舌红苔黄、脉弦数等。治疗不仅要清肝火，更要疏肝理气，调畅气机，给火热以出路。方剂可选柴胡疏肝散、金铃子散、小柴胡汤、四逆散等方剂加减。疏肝理气的药物如柴胡、香附、川芎、枳壳、佛手、甘松、九香虫、香橼、玫瑰花、陈皮、青皮、玫瑰花、绿萼梅、川楝子、元胡等，配伍连翘、栀子、蒲公英、夏枯草、菊花、决明子等清泻肝火。
　　活血化瘀透发火热
　　活血化瘀透发火热法，就是针对瘀血加以治疗，从而气机调畅，将内在的火热宣透消散的方法。邪热过盛或久恋，耗伤阴津，导致血液黏稠而为瘀血。瘀血阻滞，气机不畅，反过来又会加重火热无外发之机。故活血化瘀，调畅气机，火热则有外出之机。古代名方清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮中之用丹参、赤芍、丹皮，即是此意。
　　活血化瘀法虽然与解表散邪、通利小便、通利大便、除湿化痰等诸方法不同，但其又与这些方法有着密切的联系。血液流通活泼，则腠理易开、小便易利、大便易通、湿邪易除、痰邪易化，火热借助汗液、小便、大便等通道透发消散于外。故活血化瘀法，可广泛配伍诸法之中，有利于各法更好发挥透发火热之作用。
　　选用的活血化瘀药物要以凉性或平性为佳，具体药物如丹参、郁金、赤芍、丹皮、小蓟、大蓟、槐花、生地榆、侧柏叶、苎麻根、羊蹄、紫草、紫珠叶、藕节、益母草、王不留、川牛膝、地龙、地鳖虫、水蛭、穿山甲等。
　　针灸科放血疗法也有助于促进血液的运行，可归属活血化瘀透发火热之范畴。穴位可选少商、耳尖、十宣、大椎、风门、肺俞、厥阴俞、心俞等点刺放血，放血量宜稍大为佳。
　　清化湿邪透发火热
　　清化湿邪透发火热就是针对湿邪加以治疗，从而使气机调畅，将内在的火热宣透消散的方法。湿与热合，难解难分，气机阻塞，热无出路。除湿畅达气机，火热自易透发消散。清化湿邪除苦寒燥湿法外，芳香化湿、淡渗利湿、苦寒利湿、宣肺化湿、行气利湿等方法都可以看作透法。
　　芳香化湿如藿香、佩兰、白豆蔻、石菖蒲、郁金、大豆黄卷等；渗湿利湿如六一散、通草、竹叶、灯心草、茯苓、猪苓、泽泻、生薏米、车前子、冬葵子、扁蓄、瞿麦等；苦寒利湿如木通、栀子、萆薢、虎杖、鱼腥草、败酱草、夏枯草、白花蛇舌草、金钱草等；宣肺化湿如桔梗、杏仁、枳壳、瓜蒌、薤白等；行气利湿如厚朴、半夏、草果、槟榔、大腹皮、枳壳等。
　　湿热相合，热邪蒸腾湿浊容易朝着酿痰的方向发展，同时也常常伴有津液的不足，也就是常说的湿热伤阴。在这种情况下，淡渗利湿和辛温行气利湿药物不宜多用或暂时不用，防止伤耗津液导致湿浊更为黏稠阻滞气机，火热更加难以透发。
　　清化痰邪透发火热
　　清化痰邪透发火热就是针对痰邪加以治疗，从而气机调畅，将内在的火热宣透消散的方法。不仅湿邪易阻气机，痰邪胶固更易阻滞气机。若见头晕目眩、胸闷胸痛、腹胀纳呆、咯吐痰涎、舌红苔黄厚腻、脉滑数者，即为痰热内阻证。治疗当重在清痰，给火热以出路。
　　治疗痰热内阻的方剂可选用清气化痰丸、小陷胸汤等方剂加减。药物以清热化痰药物为宜，如瓜蒌、天花粉、浙贝母、胆南星、远志、石菖蒲、竹沥、竹茹、天竺黄、桔梗、莱菔子、葶苈子、海藻、昆布、金荞麦、黄药子、青礞石等。
　　消逐饮邪透发火热
　　消逐饮邪透发火热就是针对饮邪加以治疗，从而气机调畅，将内在的火热宣透消散的方法。
　　饮邪包括痰饮、悬饮、溢饮和支饮四类。饮邪多见寒证，主要由脾肾阳虚，水饮不化所致。治疗的方法是温化水饮、行消开导。但在临床上确实也可见热饮证，其表现除上述饮证表现外，伴有舌红苔水滑、脉弦。这时，治疗的方法要重视导饮外出，调畅气机，给火热以出路。方剂可选用五苓散、小半夏茯苓汤、己椒苈黄丸、大青龙汤、小青龙汤、木防己汤、泽泻汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤等方剂化裁，根据病情可适当少用或不用温散药物，如麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛等。同时，配伍金银花、连翘、栀子、赤芍、丹皮、蒲公英、夏枯草、桑叶、菊花等清热药物。
　　滋法
　　滋法主要是指补养津液，从而促进气机调畅，将内在的火热宣透消散的方法。李士懋说：滋阴是温病治疗的一大法门，轻者肺胃津伤者，多取甘寒之品以清热生津；重者，肝肾阴亏者，多取甘寒、咸寒、酸甘，甚至血肉有情之品以滋补真阴。阴竭阳越者，还要伍以酸敛潜镇之品，以防阳脱。此论不仅适用于温病，对于任何里热实证尽皆适用。
　　火热内盛，最易伤耗津液。笔者认为，养阴生津不仅仅在于补养正气，其实质也为透发火热的重要手段。养阴生津有四个作用：一可助汗源透发火热；二可助小便透发火热；三可助通便透发火热；四可助活血透发火热。白虎汤之用知母，竹叶石膏汤之用麦冬，清营汤之用生地、玄参、麦冬，犀角地黄汤之用生地，清瘟败毒饮之用生地、知母、玄参，导赤散之用生地，龙胆泻肝汤之用生地、当归，清胃散之用生地、当归，玉女煎之用熟地、麦冬、知母、牛膝等，均可视为养阴生津以透发火热的典范。
　　根据以上认识，养阴生津贵在早。不要等到口大渴、大便秘结、小便短赤时再用养阴生津法，更不要等到舌红干裂甚至少苔无苔、脉细数无力等阴液亏虚证才补津养液。在病情仍处于实证的时候，只要出现了口渴、口唇干燥、皮肤干燥、小便量少、大便偏干、舌苔干燥等津液亏少的苗头时，就要考虑补养津液。要充分认识到，养阴生津的目的不仅仅是为了扶助正气，更重要的是为了调畅气机，给火热以出路。
　　验案举例
　　李士懋善于应用秦伯未增补的汪昂《汤头歌诀正续集》达原饮加减除湿透发火热。曾治张某，男，40岁，突发外感高热，体温波动在38。639。2。清晨体温多在38。6左右，上午10点钟后骤然高热达39以上。中西医治疗一周余未见显效。
　　乃请李士懋会诊，教授根据其头面汗出而黏、胸脘痞满、舌红苔黄腻而厚、脉濡软等症状，诊断为湿热遏伏膜原证。方用达原饮加减：柴胡、黄芩、半夏、石菖蒲、常山、知母、芍药各10克，草果、槟榔、厚朴、枳实、青皮、陈皮、远志、青蒿各6克。3剂后热退身凉，后给予清化湿热方剂调理而愈。
　　李士懋说：邪伏募原，表里阻隔，高热恶寒，汗出，头身痛等，非一般芳香化湿所能胜任。达原饮中常山、草果、厚朴、槟榔等，溃其募原伏邪，石菖蒲、青皮开痰下气，黄芩、知母和阴清热，甘草和之。对于湿热蕴阻高热不退者，达原饮疗效非常显著，常可12剂即退热。该方较之藿香正气、三仁汤、六合定中等方雄烈。
　　余掌握此方的应用指征有二：一是脉濡数，或濡滑数大，必见濡象。濡即软也，主湿，非浮而柔细之濡；二是苔厚腻而黄，或厚如积粉。见此二证，不论高热多少度，恶寒多重，头身痛多剧，或吐泻腹胀等症，皆以达原饮加减治之，每获卓效。在李士懋教授经验的指导下，笔者也曾经治愈过两例高热不退、舌苔黄厚腻浊、脉濡软之患者，真是效如桴鼓。
　　【内容整理自：《中国中医药报》2016年2月22日第四版，作者：河北中医学院贾苏杰、河北省中医院郭立芳】