血不利则为水，淤血性水肿之因

　　＂血不利则为水＂，语出《金匮要略·水气病脉证并治第十四》，原为经闭水肿而言，但笔者综观临床认为此语实概血病致水之普遍机理，非独于女科也。爰就个人临证所及，略抒己见。
　　一. 流缓为不利之渐
　　景岳谓：＂血富于冲，所至皆是。盖其源源而来，生化于脾，藏受于肝，总统于心，宣布于肺，施泄于肾，灌溉一身，无所不及。＂故血之正常流行与五脏功能无不攸关。
　　血液流缓乃不利之渐微，其临床病理常见有三：
　　一曰心阳不振：心为血行之主要动力器官，心阳不振则心搏无力，血液流缓，水湿易于滞留，首现于目胞、面部，如心功能不全症。
　　二曰肝疏不及：肝藏血，血藏是静止储备之意，动静之变是活动调节之能，可见肝具有贮藏血液之功，更贵有调节血液之用。＂肝主疏泄＂，并非局限于气机调畅而言，还涉及到血液运行，物质代谢、精神活动、激素分泌，月经动态等一系列生理机能。故肝气郁结或肝血不荣，可进而引起血流迟缓，月经推迟，由肝气或虚风挟水淫于四末，而见经前浮肿。
　　三日命火虚衰：五脏之阳气非命火不能发，命火虚衰则心阳不振，血流迟缓，水湿滞留而见粘液性水肿等症。
　　二. 滞泣为不利之始
　　血液流动过分迟缓即为滞泣艰行之态，故为＂血不利＂之初始。其临床病理有二。
　　一为局限性滞泣，多因某些因素压迫血管影响血液运行，或由体禀不耐，复感外邪，引起局部血行滞泣。前者如妊娠中后期之下肢水肿等；后者如血管神经性水肿、某些过敏性鼻炎等。
　　另一则为全身性血运滞泣，其病理多系脾肾阳虚，盖血主乎心，而益气统帅赖乎脾，作强＂施泄于肾＂。故脾肾阳虚则血乏冲力，寒从内生则血运滞泣，症见甲状腺功能减退，慢性肾炎等疾病过程。
　　三. 郁积为不利之甚
　　血流滞泣进而即郁积不行，其病理有三。
　　一曰任脉不通，多由肝肾阴阳失调引起任脉不通，经闭为水，而见浮肿等；
　　二曰肝肺不和，肝能畅疏经络气血，肺善通调水道运行，肝肺不和则气滞血郁，水道逆阻，演生悬饮之类；
　　三曰肺虚不能助心引血，血运不利而郁积为水，症见肺心病等。
　　四. 瘀结为不利之终
　　血行不利，最终则结成瘀块。其成水之病理，系由瘀块进一步堵塞气血运行，水液久滞积聚而成，故非瘀块所化。病如肝硬化腹水、硬皮病水肿以及某些瘀血性腹泻、肿瘤性漏下如水、带下清稀等症。
　　临床案例
　　一. 黄XX，女，37岁，工人。
　　近5年以来，月经每多愆期，经前浮肿乳胀，经行则消，曾经多方治疗，于1973年2月来诊。
　　当时患者经愆一周，面肢可凹性浮肿，胸闷乳胀、纳减苔薄，舌质晦滞不鲜，舌下静脉粗绽，脉沉而细。
　　辨为肝郁失疏、任脉不通，血郁为水。
　　药用：柴胡、川芎、郁金、桂枝各6克，当归、赤芍、制香附、王不留行、鹿角霜各10克，甘草3克
　　3剂月经来潮，色紫有絮块、量多、肿消胀此。方予逍遥丸早晚各6克，嘱服至经前一周即来就诊，上方基本不变，为此调治4月而告痊愈，随访一年正常。
　　二. 周XX，女，28岁，工人。
　　1970年因阑尾化脓穿孔手术切除后遗肠粘连症，常感腹胀阵痛，泻下水样粪便，经多方治疗无效，于1972年2月来诊。
　　观其形瘦面黄，目眶暗黑，苔薄舌底见有绿豆大小之青紫瘤子数枚，腹部阵痛，大便泻下稀水日3―5次，脉沉细。
　　辨为肠腑血瘀。
　　药用：柴胡、归须、川芎、桃仁、广木香、制军、制附片各6克，赤芍、玄胡、失笑散、炮姜各10克，制乳没、甘草各3克
　　制为水丸早中晚各6克，药后1周腹痛次数减少，大便稀，日一次。连服三月，腹痛消失，大便正常乃嘱停药。
　　同年11月痛泻复作，但程度较轻，仍予原丸服用2月，后遂未发。
　　三. 苏 ，男，19岁，农民。
　　1979年3月因发热咳嗽1周来诊。
　　患者自觉身热口苦，咳引右胁疼痛、胸闷易怒，不能右侧而卧，恶心、纳减，苔薄黄腻，舌底静脉怒张，脉弦而数。
　　体温39 ，血白细胞计数11400/毫米3，中性80％，淋巴20％，血沉108毫米/小时，X线胸透示＂右侧胸膜中等量积液＂，并穿刺抽液作李凡他氏试验为阳性。
　　辨为素蕴痰湿，邪客少阳，肝肺失和，饮悬胁下。
　　药用：柴胡、黄芩、葶苈子、赤芍各12克，合欢皮90克，郁金、桃仁各10克，红藤15克，甘草3克
　　日2剂，2日后体温降至37.5-38 ，胸闷恶心告失，又经5日，体温降至正常，胸透示＂右胸膜肥厚粘连＂，血白细胞计数正常，血沉降为64毫米/小时，仍照原方改为日1剂，经1周而告痊愈。
　　四. 卢 ，男，38岁，干部。
　　1978年右臂伸侧肌肤常不明原因刺痛，继后痛区出现约3 10厘米之片状水肿，经皮肤科检查诊为早期局灶性硬皮病。
　　同年10月来诊，视其皮损紧张而光亮，痛温觉迟钝，苔薄舌左边有紫斑一块，脉沉细。
　　辨为络脉瘀阻，水湿滞留。
　　药用：桑枝、丹参各15克，姜黄、五茄皮各12克，郁金10克，桂枝、归尾、桃仁、红花各6克，甘草3克
　　每日1剂，另用当归、川芎、白芷各60克，炒热醋烹外熨局部，以促进血液流动，经半月而告痊愈。
　　小 结
　　综上以观，＂血不利则为水＂非独女科之病理，对内、外、妇、儿各种皆然。
　　其诊断学特点，据笔者体会，此类病人面唇多晦滞不泽，目眶常显暗黑，舌体每见青、紫、蓝色斑点、亦或正常，但舌下青筋必皆粗绽或见细小青紫结节，脉象多沉细、沉涩、沉结；
　　其＂水＂象多为肿胀浮胖，以及分泌、排泄物如涕泪、痰饮、尿粪，带下等清稀且多，或见之于外，或隐之于内（物理检查可得），＂血不利＂皆可致之。
　　其与原发性水肿之鉴别点除上述症征外，尚有小便自利，尿量尿次均较正常略增。
　　此外，患者尚有不同程度的＂血渴＂以及腹满之感。此渴为渴欲漱水而不咽，乃渴而不饮之情，胸腹虽满而按之濡。
　　至于＂血不利则为水＂之治疗，鉴于病机在血，故当本＂血有涩者宜利之＂之原则，又因＂气运乎血，血本随气以周流＂，故治血必治气。
　　笔者体会必须善于及早地发见＂血不利＂之微渐，而后于辨证方中酌加调气药，如橘络、丝瓜络、金桔叶、制香附、郁金、川芎、玄胡、桂枝等择宜而用之。
　　此为至要之着，能化＂不利＂于无形之中，有防患于未然，施治于未病之功，迨＂血不利＂既成，则取和血、活血以及化瘀诸法可也，一孔之见，尚祈教正。
　　本文摘自《壶天散记》，复旦大学出版社，1990年12月