欧阳卫权六经治疗痤疮心得（一）

　　痤疮在临床上十分常见，但是并不好治，不像疔疮、疮疖等，吃了药很快就能消。根据皮疹的不同分型，比较常见的有丘疹型、脓疱型、结节型、囊肿型，还有严重的聚合型痤疮；根据临床轻重程度，可以分成轻度、中度、重度。今天，我就着重分享运用六经辨证诊治痤疮的一些体会供大家参考。
　　一、痤疮的病因病机
　　《黄帝内经》:＂汗出见湿，乃生痤痱 。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。＂可以看出，《黄帝内经》里认为痤疮是因为寒薄导致郁，也就是内郁生热引起痤疮。《诸病源候论》：＂面包者，谓面上有风热气生包，头如米大，亦如谷大，白色者也。＂认为肺部的风热导致痤疮的发生，后世古籍也有类似的记载，像《外科正宗》认为是血热郁滞不散引起的，《外科启玄》也说是因为肺气不清，受风而生，《医宗金鉴·外科心法要诀》也说是由肺经血热而成。综合来说，基本认为痤疮是由于肺风、肺热，肺经的血热郁滞而生的。
　　所以临床上，枇杷叶丸、黄芩清肺饮等，外用的颠倒散、杏黄散，都会有一定效果。现本科教材里把痤疮分型论治，肺经风热选用枇杷清肺饮；胃肠湿热选用茵陈蒿汤加减治疗；痰湿瘀滞选用二陈汤合桃红四物汤加减治疗。但是教材的分型论治只能说是把中医简单化，对于初学者来说是作为一个大体的范本和方向，教你在临床上学会一个大致的初步的辨证来选方用药，但并不等于是临床辨证论治的金标准。
　　二、治疗痤疮的心得
　　我在临床上还是坚持用纯中医的方法来治疗疾病，同时一直钻研用六经辨治的方法用经方来治疗疾病，看看纯中医在临床上到底能够解决多少、多大范围的问题。对于痤疮我也是这么坚持下来的，慢慢积累了一些心得。
　　1、整体辨证与局部皮损辨证相结合
　　运用六经辨证治疗痤疮，最关键的一点，一定要强调整体辨证和局部皮损辨证相结合。
　　（1）整体来说，一定要通过望闻问切四诊合参的方式，来收集尽可能详细、准确的临床信息。我更喜欢用信息来代替症状这个词，不仅是患者不舒服的主观感觉才是症状，包括患者的年龄、性别、体型、肤色和皮肤滋润度以及患者语速、神色形态等各方面都是需要抓住的信息。这样才能从整体上把握患者来诊时的状态和平时的状态。病人来诊时的状态，往往可以用阴阳、寒热、虚实来进行描述，也可以用六经的方式大致地判断它属于三阳还是三阴。
　　（2）再着重观察患者的皮损。教材里写的比较清楚，比如说颜色红是属于热，有脓头是有热毒，有渗液是属于湿，这些都是比较正确的。但是，鲜红是热，那这个热是局限性的热还是整体的热呢？这个非常关键。很多年轻的女性前来看病，说脸上长了鲜红色的痘痘，是上火了，煲了凉汤喝了以后还难受，拉肚子、痛经更厉害了。我说这不是热，是寒。不能只看一个方面，手是冰凉的，平时又痛经，喜欢拿热水袋捂着肚子，平时很怕冷，面色没有光彩，胃怕凉，喝点凉水就觉得胃不舒服，哪里有热象呢？所以整体是一个虚寒体质。脸上会有红色的疙瘩，是因为＂郁而生痤＂，热是郁在局部，不是在整体，整体表现是虚寒，局部的热只是其中的一个小范围，不能当成一个全身的热象而用大量的清热解毒药来治疗，这是不对的。因此要强调整体辨证和局部辨证相结合的方法。
　　（3）在临床中还必须仔细分析，整体占的权重有多大，局部占的权重有多大，分析它们之间所占的比例，来权衡开方的寒温比例，这个非常关键。某些患者，体质很壮实，表现没有一些虚象，局部表现的是热象。这样肯定就着重在局部皮损上，再结合患者整体的实象，开出一个相对来说偏寒的攻邪的方。但对于另外一些患者，整体的表现明显偏虚偏寒，体质偏弱的状态，即使冒出很多红色的丘疹甚至脓疱，油腻很厉害，这个时候一定要权衡它们之间的比例关系，可予扶正补虚，包括补气补血、调脾胃为主的方，兼顾一下局部的皮疹，稍稍加一些清局部郁热的药就可以了。有一些患者虚的非常严重时，我们甚至要抛开局部的皮损，直接去从补虚扶正的角度来纠正整体的虚寒状态，这时就要以整体为主了。这是六经辨证治疗痤疮的一个注意点，一定要强调整体辨证和局部皮损辨证相结合的方法，这样才有可能把经方用到痤疮上面去。
　　2、经方的拓展应用
　　所谓经方的拓展应用，就是说不能局限于条文。如果局限于条文去寻找相关的证据，会发现没有几个经方能治疗痤疮。举个很常见的例子，＂妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之＂，还有＂妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之＂。如果过分地注重条文，把它只作为一个治疗妇人腹痛的方，就永远没法把它拓展运用到痤疮的治疗上。我观察到现在很多年轻的女孩子用当归芍药散的机会很多。根据当归芍药散本身治疗的内在的包含了病机状态的一个证。这个证、状态相符合，我们就可以用当归芍药散。
　　3、方证体质的判断
　　很多时候经方治疗痤疮，它表现的并不是像条文所说的症状，而是根据内在所反映的体质状态来判断。比如我常用苓甘五味姜辛夏杏汤加大黄汤治疗激素依赖性皮炎，包括用大小柴胡汤、四逆散等都是从体质状态，而不是单从条文来判断。
　　我们可以通过药物组合以方测证，推测方子背后所包含的体质状态，这个在一些慢性病的治疗上是相对稳定的。如果这个方符合这个体质状态的话，就可以选用这个方，或以这个方为基础进行加减来治疗痤疮。
　　4、注意方证中的细微差别
　　比如茵陈蒿汤和当归贝母苦参丸都可以治疗下焦湿热。事实上这两个方子是有差别的，把两个方子的差别仔细的分出来，才能更准确应用。
　　5、注意合方的使用
　　临床是比较复杂的，如果只单用某一经方，有时很难完全契合患者的状态，很多情况下是需要合方的。合方的应用能够使经方治疗痤疮的范围大大的扩展。
　　三、六经辨治痤疮
　　1、太阳病证方证举例
　　1.葛根汤
　　葛根汤条文讲的是＂太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之＂。由桂枝汤加葛根、麻黄组成。有些医家把它归为桂枝汤类方，但更多医家把它归为麻黄汤类方。以无汗为特点，它应该是属于麻黄汤的类方，但如果以在桂枝汤的基础上治疗项背强几几，津液不足的角度讲的话，应该把它归为桂枝汤的类方。所以葛根汤包括了桂枝汤和麻黄汤的两个特征，一是出现像桂枝汤营阴不足的状态，更重要的是含有麻黄，适合体质壮实、肌肤紧凑、难以汗出的状态。
　　对于局部皮损，一般多见于反复不愈的结节型、囊肿型的痤疮，以头面部和上部反复炎症、脓水出不止为特征。但脓水出不止不等于说他体虚，因为他的虚只是局部的营阴不足。整个体质还是很壮实的，这时用过多的黄芪补托效果并不好。仲景使用小剂量麻黄可以开通玄府，让邪有出路。很多的痤疮反复不愈不是正气不足，很多是玄府闭塞，邪气没有机会出来，这时就可以考虑用麻黄剂。临床上可以根据情况适当地进行加减变化，夹杂湿热可以合用茵陈蒿汤，湿浊可以加平胃散等来治疗。
　　2.麻杏苡甘汤
　　麻杏苡甘汤可用来治疗痤疮，而不只是治一身尽疼的风湿。其中薏苡仁既可以通痹止痛治湿痹，同时也是很好的排脓药。
　　关键一点是里面的麻黄跟葛根汤里的用法是一样的。患者出现反复不愈的结节、囊肿型的痤疮，而体质又偏壮实并不虚时就可以使用此方。
　　两者的区别在于，葛根汤一定要适于无汗的体质，而麻杏苡甘汤无汗有汗皆可使用。因为麻杏苡甘汤本身就是汗出当风引起的，所以可以是有汗的，但是肌肤腠理还是很致密的，所以可以用麻黄去透发邪气，特别是舌苔偏厚，有湿可发时，可用麻杏苡甘汤来治疗痤疮。
　　3.五苓散
　　五苓散是治疗水饮的，太阳病发汗后，大汗出，如果脉浮，小便不利，微热消渴就用五苓散来治疗。临床上使用五苓散治疗痤疮不一定能看到完整的五苓散证，但可以通过水饮证辨别使用，患者常常脸上表现油腻很甚，这是一种湿，也是水饮的一种。
　　但不是所有的油腻性痤疮都用五苓散，五苓散是由桂枝汤变化出来的，那么就符合桂枝汤的体质状态，最典型的体质状态是汗出、恶风。
　　此外，还要考虑其他的水饮证据，比较常见的是舌胖大，舌质淡润或者滑润，甚至是水滑。如果有明显的舌红、苔黄厚腻，明显就是湿热状态，就不能用五苓散，可以考虑用茵陈蒿汤等去湿热的方。这个非常关键，一定要辨证这个状态出来才考虑用五苓散。
　　4、葛根黄芩黄连汤
　　葛根芩连汤是治疗湿热的，黄芩、黄连是两味清热燥湿药，葛根清阳明热。这个方可以治疗湿热上熏头面引起的以湿热为主要表现的痤疮。
　　全身状态有几个点：
　　第一是必须是体质壮实，不能像桂枝汤那种表虚自汗恶风的状态。
　　第二要肠胃功能好，能吃，如果肠胃功能不好，吃一点就腹胀，那就不合适。
　　第三不一定要下利，但如果下利，大便一定很臭，如果不臭就不是葛根芩连汤的适应证，其他还可以看见口干、尿黄等里热的表现。
　　局部状态，葛根芩连汤治疗太阳阳明合病，其实更偏重于阳明里湿热。局部的皮损应该为疹色颜色很鲜红，出现鲜红的丘疹，有时出现脓疱，面色油腻。但如果反复出现流脓水不止久治不愈的囊肿型结节，颜色偏暗红，这是明显有瘀，不适合。
　　临床上用葛根芩连汤一定要注意加减。比如颜色很鲜红又同时有脓疱，可以加银花、连翘；更严重的话可以加地丁、蚤休等清热解毒药；如果有比较小的丘疹，加白芷、桔梗或者枳壳来透疹；如果是有结节，但没有出脓水，可以用浙贝、夏枯草等散结药。
　　临床上还可以看见一种年轻女性就是脸上表现颜色非常鲜红、油腻、脓疱的痘痘，但整体表现一种虚寒之象，怕冷、手脚冰冷、肤色很白嫩、面色无华、月经痛经、推迟、量少、有血块等，肠胃功能还好，这个情况怎么办？我经常把葛根芩连汤和当归芍药散合在一起。因为整体表现的是当归芍药散证，局部表现为葛根芩连汤证，也比较多见。
　　2、阳明病证方证举例
　　刚才说的葛根芩连汤放在太阳病证里面，实际上它是治阳明病证为主。
　　1、调胃承气汤
　　有两种情况可以考虑用调胃承气汤。一个是患者体质很壮实，脉实有力，同时伴有阳明燥结腑实不通，便秘的情况下可以考虑用；一个是患者上部热象很明显，面部充血发红、燥热、瘙痒，甚至失眠烦躁，下部又不虚，大便偏干的情况下可以考虑用。这是阳明胃热上循头面导致的上部热盛的状态，这时不是清上部的热，而是通过泻下部的腑实来达到清上部热的效果，所以可以用调胃承气汤。调胃承气汤药味比较少，可以合用其他方或加药味。常见的可以合用当归贝母苦参丸，合用葛根芩连，或者加一些针对局部痤疮的药。
　　2.小陷胸汤
　　这个汤治疗痤疮的机会也比较多，由半夏、黄连、瓜蒌组成，治疗小结胸病：＂正在心下，按之则痛，脉浮滑＂。黄连清热燥湿解毒，半夏散结，对于结节囊肿型的痤疮有好处，瓜蒌是很好的散结药，同时是清热化痰药，而且作用比较缓和。我在临床上治疗一些结节囊肿型的痤疮比较多，结节坚硬不消。
　　3.泻心汤
　　泻心汤原方是治疗出血、衄血的，但是里面的药清热解毒、清热泻火、清热燥湿的作用非常强，可以说各科属于实热炽盛的都有机会使用，不单是痤疮，实热炽盛又便干都可以使用。
　　单就泻心汤来说，一定要辨证属于阳明里热盛的状态，体质壮实。患者很壮实，说话响亮，面色红，心烦躁，能吃能喝，虽然胃有点痞满不适，但是口臭、便干，这样实火炽盛的状态。局部的皮损也表现为实热之象，鲜红的丘疹、脓疱、结节囊肿，但不是反复流脓血不止，有压痛，脸上油腻比较厉害，面部表现热、红。当把整体的体质状态与局部的皮损状态结合在一起，就可以考虑用泻心汤来治疗。
　　与葛根芩连汤相比，就一味药的差别，把葛根换成了大黄，说明这个方适合里实热同时伴有便干、口臭，临床上也可以进行加药治疗。
　　这个方也可以外用，可以把黄连、黄芩、大黄打成药粉做面膜，外敷倒膜，治疗炎症性的痤疮有很好的效果。治疗痤疮很多时候配合外用药效果非常好，有个双黄洗剂——黄连黄芩，外擦也有一定的效果，都是从泻心汤化裁出来的。
　　4、茵陈蒿汤
　　茵陈蒿汤是治疗阳明病发热，瘀热在里，身发黄。＂身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之＂。治疗痤疮时，有湿有热瘀在里，才考虑用这个方子，表现就是阳明湿热内蕴的状态。
　　从整体来看，体质偏壮实，大便偏干燥，往往心烦，但不一定小便不利，腹满脘痞，有恶心欲呕或小便短赤，舌苔多厚，偏黄腻，脉滑数等湿热的见证。从局部皮损来看，脸上油腻很重，有丘疹，有脓疱，可以看成一个湿热状态。
　　茵陈蒿汤与泻心汤都是治热，也可以治湿热，区别在哪里？我认为它们都可以治便干，都是体质壮实，都有心烦，里实热盛。但是茵陈是很好的清湿热药，舌苔来说多偏厚腻。就泻心汤来说，舌苔黄厚而干，厚腻苔不常见。如果是用泻心汤来治疗痤疮，厚腻苔的话，还得加上茵陈这类清湿药会比较好。
　　5、栀子豉汤
　　栀子豉汤治疗虚烦不得眠，或者是烦热心中窒，拿来治疗痤疮主要是因为栀子这味药。《神农本草经》里讲到栀子能治疗面赤、酒泡、齄鼻、白癞、赤癞、疮疡。栀子清三焦之火，质轻而上浮，清上部火热是非常好的，对面部的痤疮、酒糟鼻都有很好的效果。但是要注意一点，患者平时老是大便稀溏的就不要用它。
　　6、栀子厚朴汤
　　栀子厚朴汤是治疗伤寒下后心烦腹满卧起不安的，拿来治疗痤疮，就是考虑它背后的状态——郁热。
　　郁热表现：第一是面部的痤疮颜色鲜红，有脓疱、丘疹。第二是明显舌边尖红，苔黄或黄厚。碰到这种情况不要拘泥于有没有胃腹胀满、心烦，都可以考虑用栀子厚朴汤。
　　栀子厚朴汤合当归贝母苦参丸，适合阳明里实热证，就是郁热在里兼加湿热的状态，表现就是面部鲜红色的丘疹、脓疱，面色油腻，舌苔黄厚，或者苔根有腻，脉弦滑，体质偏实。体质偏虚一点，可以合用当归芍药散；情绪明显紧张，合用四逆散；还有栀子厚朴汤合小柴胡汤等，机会都非常多。
　　7、桔梗汤和排脓汤、排脓散
　　桔梗汤治咽痛，排脓汤、排脓散它们里有个核心的药就是桔梗，还有枳壳、枳实、芍药。枳实、芍药又是枳实芍药散的一部分。临床治疗痤疮，经常配入桔梗、枳实、枳壳。排脓汤、排脓散能够排脓，实际上适合严重性的丘疹、脓疱。而且在其他辨证的基础上我经常加上桔梗、枳壳、白芷这类药，因为具有散结透发的作用。
　　8、桂枝茯苓丸
　　桂枝茯苓丸《金匮要略》里面拿它治疗癥病、癥痼害，之所以拿来治疗痤疮，关键是它是《伤寒论》里祛瘀血积的一个代表方。痤疮如果有瘀血证据的话，就有这个方适用的机会。
　　如何去考察具有瘀血的证据呢？第一是局部的皮肤比较枯燥、肥厚、甲错，疹色偏暗红，有瘀暗的特点。第二是体表脉络有瘀青，有瘀曲。第三是舌象多半有舌质暗，伴有瘀斑瘀点，舌底脉络瘀曲、暗黑。第四，如果是妇女，往往多见月经色暗、血块多、有痛经。第五是局部皮损，痤疮的皮疹呈暗红色，或囊肿结节，但都是瘀暗色，或者流脓血水，脓血水偏瘀暗色，整个囊肿结节偏暗。这些都是瘀血的证据。
　　桂枝茯苓丸适合的体质是偏实的，而且有化热的状态，临床上用来治疗瘀血证引起的痤疮，往往还会配上大黄。
　　桂枝茯苓丸治疗的是瘀血证偏实证，瘀血证偏虚证虚寒采用的是当归芍药散，介于当归芍药散和桂枝茯苓丸之间的状态，就可以将两个方合用。如果有明显的丘疹脓疱，可以适当加连翘、贝母散结等。
　　9、当归贝母苦参丸
　　这个方子治疗妊娠小便难，核心病机是湿热下注引起小便淋漓不断。《神农本草经》里讲，苦参味苦寒，主治溺有余沥，即小便难。贝母味辛平，主治烦热，淋沥邪气。
　　拿来治疗痤疮，要抓住几个特征。第一，患者痤疮往往是很油腻的。苦参有很好的清热燥湿作用，我个人观察油腻性的痤疮，有时候苦参比黄芩、黄连、大黄效果还好。但是苦参苦寒，容易伤脾胃，而且比黄连、黄芩、大黄都要苦，很难喝，所以患者的脾胃功能要相当好。第二个是有囊肿结节，这个是贝母可以管住的，贝母可以清热化痰散结。第三，如果有红或偏暗红的痘痘可以用当归。当归在外科疮疡里用的相当多，仙方活命饮、透脓散里都有当归。疮疡用当归是因为血腐成脓，当归可以活血，把局部的气血旺盛起来后就不会化腐成脓，痤疮经常有用到当归的机会。
　　这个方拿来治疗痤疮，要抓住的证据是体质偏实，大便可能有干结，舌红苔黄腻或黄厚，局部的皮损多半以红色丘疹、脓疱结节，油腻非常明显，这时用当归贝母苦参丸去油脂效果是相当不错的。体质偏虚的话，临床上用的多的是当归贝母苦参丸合当归芍药散。不管是当归贝母苦参丸还是合用当归芍药散，适合的患者必须要肠胃功能好，如果肠胃不好，用上去以后效果就不好。