痛风患者肾有问题怎么用药？有些治疼痛和降尿酸的药物不能用

　　痛风影响肾吗？当然有影响。人体内约2/3的尿酸是经过肾脏排泄的，高尿酸血症与慢性肾脏病的发生和发展有关。痛风患者的肾脏病变主要是尿酸性肾病，大致分为三种类型，也就是尿酸性肾病、尿酸性肾结石和急性梗阻性肾病，而常见的是前两种。
　　临床上常常遇到痛风患者合并肾脏问题的情况，在面对这类患者时，如何选择恰当的药物治疗痛风至关重要。今天我就根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》和《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的时间指南》为依据，来告诉大家合并肾脏疾病的痛风患者，在不同的疾病阶段该如何调整用药。
　　痛风患者患有肾脏疾病在治疗时需要调整用药痛风对肾脏的危害主要是尿酸盐结晶沉积在肾脏
　　不少人以为＂痛风只是关节痛＂，但实际上差之毫厘谬以千里。痛风性关节炎虽然是以＂关节炎＂命名，但关节疼痛仅仅是一种＂表象＂和＂症状＂，实际上出现了急性痛风性关节炎后甚至出现高尿酸血症后，就已经表示人体对于尿酸的新陈代谢出现了问题。
　　当尿酸的生成过多或排泄障碍发生后，那么尿酸就会进一步沉积在身体的各个部位，不少内脏器官都可能受到尿酸盐结晶沉积的伤害。
　　典型痛风造成的关节损害就是痛风石的出现
　　痛风的常见危害包括：对关节及肌腱的影响，也就是痛风性关节炎、痛风石的形成、关节破坏和畸形；对肾脏的影响，就是尿酸性肾结石、尿酸性肾病；对心脑血管系统的影响，包括并发高血压、并发高血脂及动脉硬化、慢性心力衰竭、并发冠心病及脑血管疾病；对胰岛代谢的影响，包括并发2型糖尿病、并发肥胖症等。
　　在这其中，痛风对于肾脏的危害是相对直接的。痛风患者尿酸性肾脏病理检查几乎都有损害，临床上大约三分之一患者会出现肾脏问题，可以见于痛风的任何时期。
　　慢性肾脏病分期
　　痛风患者的尿酸性肾脏损害主要是肾脏疾病和肾脏结石。我们可以来认识一下这两种疾病。01|尿酸性肾结石： 长期高尿酸血症，会导致尿酸盐结晶沉积在近曲小管和集合管，导致近曲小管扩张和萎缩，形成肾结石，其形成与尿酸盐浓度及尿酸尿的浓度有关。痛风患者中有20%左右可以形成尿酸结石。尿酸性肾结石有可能在急性痛风性关节炎发作前也就是仅仅无症状高尿酸血症时期出现，这是血尿酸长期高于420μmol/L的患者需要注意的。一般来说尿酸性肾结石较小时呈沙砾状，可以通过尿液排出，人体也不会有感觉；但是尿酸性肾结石较大的，则有可能梗阻尿路，导致肾绞痛、血尿、肾盂积水等情况出现。
　　肾结石相关症状02|慢性尿酸性肾病： 长期尿酸居高不下会导致尿酸盐晶体沉积在肾脏髓质和肾间质，其周围会包裹着单核吞噬细胞，临床表现一般是肾小管性炎症、间质性肾炎等。痛风患者中约有10%~20%左右会出现尿酸性肾病的表现。慢性尿酸性肾病初期的表现是夜尿增加，继而会出现尿比重降低、血尿、蛋白尿，最后会导致肾功能不全、肾小管功能障碍、肾小球硬化、肾小动脉硬化等情况发生。慢性尿酸性肾病的肾脏改变是隐匿的，早期并不特殊不适，或者偶尔有状况较轻的单侧或双侧腰痛，常常不会让人注意。
　　痛风性肾病是尿酸盐沉积在肾脏导致
　　总而言之，痛风引起的肾脏病变常常是比较隐匿的，一般来说尤其是痛风性关节炎反复发作多年，肾脏损害就会越来越严重。常常需要通过β微球蛋白、尿素氮、肾小球滤过率、肾脏彩超等多种检查来综合判断。
　　泌尿系统的超声诊断痛风合并肾脏疾病缓解关节疼痛药物首选糖皮质激素
　　体内嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄障碍、血尿酸过高、尿酸盐在血中呈现过饱和状态后成绩在肾髓质、肾间质或远端集合管，很容易导致肾脏病变。因此出现高尿酸血症及痛风后就要注意可能引起的肾脏病变。但往往痛风患者对于肾脏情况不引起重视，据统计，40%以上未经规范治疗的痛风患者可以出现不同程度的肾脏病变或尿酸性肾病，50%的痛风患者有明显的肾小球滤过率的下降。
　　肾脏结构图
　　而当急性痛风性关节炎不期而至时，当我们需要采用缓解关节疼痛的药物治疗时，却发现有点无所适从，因为有不少缓解关节疼痛的药物在面对肾脏损害时要多加注意。痛风急性期该如何治疗呢？通常是以抗炎止痛、改善症状为主，一般采用秋水仙碱、糖皮质激素和非甾体抗炎药为主；此外还可以采用中医中药治疗。那么，痛风合并慢性肾脏疾病时，应该如何选择缓解关节疼痛的药物？我们一起来看一下：01|秋水仙碱： 对于应肾功能不全会显著减少秋水仙碱的清除率、增加药物毒性，其剂量应该根据肾功能情况酌情减少；慢性肾脏病1期患者急性痛风发作的治疗，首剂为0.5mg，1小时后无效追加0.5mg；慢性肾脏病2期患者可以使用0.5mg，2次/天，但需要严密观察有无不良反应；慢性肾脏病3~5期患者建议尽量避免使用；当eGFR30~35ml/（min·1.73㎡）时应减量，eGFR＜30ml/（min·1.73㎡）时应禁用。
　　秋水仙碱止痛注意事项02|非甾体抗炎药： 这类药物普遍具有肾毒性作用，对于痛风合并肾脏疾病患者而言，还可能增加慢性肾脏病的心血管疾病风险，所以不作为首选。目前并没有用于痛风合并慢性肾脏病患者人群的安全剂量，估算患者肾小球滤过率（eGFR）＞60ml/（min·1.73㎡）在痛风发作时可以谨慎使用，但是需要避免长期大剂量使用；痛风患者eGFR＜60ml/（min·1.73㎡）时应该尽量避免使用；肾透析患者可以适当使用非甾体抗炎药治疗痛风发作。
　　痛风急性发作常用非甾体抗炎药禁忌症03|糖皮质激素： 这类药物是痛风合并肾脏疾病患者的首选药物。合并慢性肾脏病的痛风患者出现急性发作时，可以使用中小剂量糖皮质激素，比如口服泼尼松20~30mg，透析患者使用糖皮质激素剂量为0.5mg/（kg·d），并快速减量，一般每2天减5mg，但不推荐长期使用糖皮质激素，因为可以促进痛风石的形成；此外建议尽量采用局部关节腔注射、肌注等方式使用糖皮质激素，避免过于频繁使用导致骨质疏松或股骨头坏死等情况出现。
　　常用糖皮质激素药物分类与作用04|中药敷贴： 可以将消肿止痛膏、新癀片或四黄水蜜外敷制成膏剂或散剂，直接敷贴于患处，使有防治效果的药物通过皮肤腠理、穴位、经脉而起作用，达到以肤固表，以表脱毒、消炎镇痛的目的。但需要注意的是，这类中药外敷的患者并不适用于所有痛风急性发作，对于出现关节骨质破坏、长出痛风石的患者尤其是痛风石伤口破溃的患者不适用中药敷贴。
　　非痛风石患者可以采用中药贴敷05|中药离子导入： 可以通过直流电将中药药物离子带入人体内或局部，让病变关节局部药物浓度高、停留时间长和作用持久，并且药物用量小和副作用少。有利于缓解痛风局部关节肿痛；尤其对于无法口服给药的患者采用局部穴位给药，可以辨证、灵活使用。
　　肾不好的痛风患者请注意尽量不要使用非甾体抗炎药痛风合并肾脏疾病根据肾功能情况选择降尿酸药物
　　我们都知道，痛风的消炎止痛治疗仅仅是能够尽快缓解关节炎的症状。而当急性期过后，根据不同的情况把血尿酸控制在标准范围之内并长期维持才是治疗痛风的关键。只有血尿酸持续达标，才能减少或避免痛风急性发作、减少或避免尿酸盐结晶、去除或溶解痛风石、防止或避免关节损害、减少或避免脏器受损。
　　不同情况痛风治疗后的尿酸达标值
　　控制血尿酸贯穿着痛风治疗的全过程，一般来说治疗痛风的药物主要包括抑制尿酸合成的药物和促进尿酸排泄的药物，那么痛风合并慢性肾脏病患者采用药物治疗高尿酸血症该注意什么呢？主要还是以肾小球滤过率为基础根据肾功能情况合理用药。01|别嘌醇： 别嘌醇主要是经过肾脏排出，所以在慢性肾脏病患者中，随着肾功能的下降，别嘌醇排出减少，容易在体内蓄积，应该适当减少剂量，避免引起严重副作用。一般肾功能下降时，如eGFR＜60ml/（min·1.73㎡）时，别嘌醇的推荐剂量为50~100mg/d；eGFR＜15ml/（min·1.73㎡）时，建议不要使用别嘌醇；如果是间歇性血液透析患者透析后隔天给药，起始剂量为100mg；每天血液透析的患者，透析后给药剂量需增加50%；每天腹膜透析患者起始剂量为50mg/d。
　　别嘌醇药物使用和注意事项02|非布司他： 非布司他主要通过肝脏代谢，少部分由肾脏排出，适用于应用别嘌醇过敏或不耐受或治疗无效患者，一般来说慢性肾脏病3期及以上、既往有尿路结石及尿酸生成过多痛风患者，推荐起始剂量为20mg/d，如2周后尿酸水平仍不能低于360μmol/L，建议增加至40μmol/L。轻中度肾功能不全eGFR30~89ml/（min·1.73㎡）的患者无需调整剂量；建议对于eGFR＜30ml/（min·1.73㎡）的患者，剂量不高于40mg/d；肾血透患者非布司他初始剂量调整为5~10mg/d，2周后复查血尿酸水平后再决定调整剂量。
　　非布司他药物使用及注意事项03|苯溴马隆： 苯溴马隆在使用前要测定尿尿酸的排出量，如果患者24小时尿尿酸排出量＞3.54mmol或者有泌尿系结石则禁用此类药物，通常苯溴马隆eGFR＞60ml/（min·1.73㎡）的患者无需调整剂量，eGFR30~60ml/（min·1.73㎡）的患者推荐剂量为50mg/d，eGFR＜30ml/（min·1.73㎡）慎用，透析患者、肾结石、急性尿酸性肾病患者禁用。而且使用这类药物时要注意多饮水和使用碱化尿液的药物。
　　苯溴马隆药物使用及注意事项
　　当然，对于痛风合并慢性尿酸性肾病的患者，也可以采用中医辨证治疗，一般根据脾阳虚损证、肾阳亏虚证、肝肾阴虚证、湿热蕴结证等不同证型辨证施治。
　　总而言之，无论您有没有合并肾脏疾病，痛风患者规范的自我管理与药物治疗是维持长期血尿酸达标治疗、减少痛风急性发作、改善预后的关键因素。
　　给降尿酸患者的建议
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