万万没想到！左胸胃扩张竟会导致2型心肌梗死，你碰到过么？

　　*仅供医学专业人士阅读参考
　　切勿漏诊、误诊！
　　心肌梗死（MI）的通用定义提供了急性心肌梗死（AMI）的五种亚型，其中，2型MI是心肌血供与需求不平衡，导致心肌缺血而无冠状动脉斑块破裂，其诊断具有挑战性。
　　据此，我们提出一个有趣的病例，左胸胃扩张引起的2型MI。
　　病例报告
　　患者男性，75岁，以＂胸痛6个月＂为主诉入院，胸痛放射到手臂，以餐后加重为主。2010年患有贲门癌，行食管切除术及胃上拉术。入院查体：体温：36.5℃，心率78次/分，呼吸20次/分，血压134/87mmHg，心、肺、腹查体未见异常。
　　辅助检查：
　　最初的12导联心电图提示：窦性心动过缓，无ST-T段异常。
　　胸片显示左胸胃（图1A）。
　　经胸超声心动图显示心脏大小、瓣膜未见异常，射血分数为60%。
　　冠脉血管造影（CTA）显示左右冠状动脉未见狭窄，右冠状动脉远端走行于左心室和左胸胃之间。
　　图1 A胸片提示左胸胃，B冠脉CTA提示左右冠状动脉未见狭窄，右冠状动脉远端走行于左心室和胸胃之间，C心电图提示：窦性心动过缓，II、III、aVF导联ST段抬高，I、aVL导联ST段压低
　　第二天，内镜检查显示胃潴留，未见胃梗阻。同日吃饱后，患者诉再次发作胸痛，持续时间约30分钟左右，伴出汗。
　　再次完善12导联心电图提示：窦性心动过缓，II、III、aVF导联ST段抬高，I、aVL导联ST段压低。
　　实验室检测心肌肌钙蛋白I升高到6.26ng/ml（正常范围＜3ng/ml）。
　　此时考虑右冠状动脉远端可能是罪犯梗死相关动脉。然而，紧急行冠状动脉造影显示未见狭窄或血栓。请心内科、胃肠外科、消化科会诊医师紧急会诊讨论这个病例，最后患者被诊断为胃扩张、胃轻瘫导致的2型MI。
　　因此，给予促进胃动力、护胃黏膜来缓解患者的症状，并建议患者减少饭量。患者出院时服用莫沙必利，1月后随访时患者无任何症状。
　　讨论
　　瑞典一项大型注册研究[1]对2型MI的诊断进行研究，总共20138例确诊为AMI的住院患者进行了检查，大部分病例（88.5%）为1型MI，7.1%为2型MI。
　　2型MI被认为是心肌血供与需求不平衡，导致心肌缺血而无冠状动脉斑块破裂，如冠状动脉内皮功能障碍、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、快慢心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压和伴有或不伴有左心室肥厚的高血压。我们报告一例左胸胃扩张引起的2型MI。
　　小结
　　右冠状动脉远端被扩张胸胃压迫，可导致下壁MI，我们建议心内科和胃肠科医生注意下壁MI可由左胸胃扩张引起。
　　参考文献：
　　[1]Baron T, Hambraeus K, Sundström J, et al. Type 2 myocardial infarction in clinical practice. Heart.2015;101(2):101-106.
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：努尔巴哈尔
　　责任编辑：袁雪晴 刘凤玲
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