糖尿病专家凭经验，说说瘦型糖尿病人的那些事

　　作者：陈刚大夫
　　我曾写过一篇文章：肥胖糖友的福音。说的是＂胖糖＂成功减肥后的获益问题，虽然那个研究有很多我认为并不完美的地方（比如每天800多千卡的热量摄入问题，等等），但是它毕竟证明了＂胖糖＂减肥后明显获益的真实存在。
　　很多糖友看后留言，让我再谈谈瘦糖的事。所以，才作这篇文章。
　　（胖瘦有别）
　　有数据，中国2型糖尿病患者中超重比例超过40%，肥胖的比例约25%。即在所调查的2型糖尿病人中有约三分之二患者为超重或肥胖。按照腹型肥胖的诊断标准，即男性≥90cm，女性≥85cm，中国2型糖尿病人中，腹型肥胖约占50%。
　　减轻体重可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危险因素。有研究称，超重和肥胖患者减重3-5%，即能产生血糖、糖化、血压、甘油三酯均显著降低等具有临床意义的健康获益，并且提高生活质量。
　　再通俗一些讲：胖糖的体重在饮食运动干预下，减轻3%的获益与糖化血红蛋白降低1%的获益是相等的。
　　这都是胖糖。
　　我所说胖糖＂胖＂的概念是？----超重+肥胖
　　有必要和大家复习一下体型的划分：
　　对于＂体型＂的评估，一般有以下几种常用方法：
　　1、标准体重=身高—105
　　正常体重=标准体重±10%
　　超重：高于标准体重的10-20%
　　肥胖：高于保准体重的20%
　　苗条：低于标准体重10-20
　　消瘦：低于标准体重20%
　　2、根据BMI
　　体重指数（BMI）=体重（公斤）÷［身高（米）］2
　　正常BMI：19-24
　　超重：大于24，
　　肥胖：大于28
　　3、腹型肥胖：腰围，男性≥90cm，女性≥85cm
　　4、根据体脂：男性体脂含量大于25%可诊断为肥胖，女性大于30%可诊断为肥胖。
　　肥胖，用通俗的语言来说，就是体内脂肪所占体重的比例超标了。
　　用BMI评估是有一定局限的。比如健美运动员，BMI可能很高，但是其根源是肌肉比例增多所导致的，这种情况并不应该算作肥胖。
　　对于很多肥胖的糖友，我曾经这样说过：您的体重可以不降很多，但是腰围要减少2--3寸。腰围是内脏脂肪多少的外在表现，腰围减少，就代表着内脏脂肪的减少。此时的体重不减，相对而言，脂肪所减少的重量应该是被增加的肌肉代替了。
　　肌肉增加，就需要阻力（无氧）运动的参与。
　　从这个层次上来说，要减肥，而不是减重！
　　这都是＂胖糖＂的＂福利＂。
　　从我的文章＂糖尿病病因与治疗的对应性＂等文章来看，肥胖就是这部分人得糖尿病的最重要根源。通过饮食、运动干预，控制体重，减少脂肪，缓解＂脂毒性＂，就是＂治本＂。于是，很多人的病情会进入临床缓解，也就是＂裸奔＂状态。
　　上面说了，中国2型糖尿病的三分之二是超重或肥胖的，那么剩余的1/3就是非肥胖，它包括体重正常和消瘦的人群。
　　从我的＂糖尿病病因与治疗的对应性＂文章中介绍，这部分非胖糖人的发病与肥胖关系不大。那又是什么原因呢？
　　既然不是因为饮食、运动不合理而导致肥胖所产生的病，更加严格的饮食、运动管理，肯定也就不再是＂对因＂的治疗，这是与胖糖完全不同的。
　　所以，我曾作文＂不是胖糖，就别跟胖糖走，别再刻意减肥＂。
　　那么非胖糖又是哪些病因呢？应该如何应对才是上策？
　　对于成年非胖糖，我个人的建议是包括：
　　1、要查糖尿病自身免疫抗体，排除LADA的可能。甚至我建议病友在患病半年内要查2--3次，只要有一次阳性，就按照LADA处理。
　　周智广是知名的糖尿病专家，曾任1型糖尿病学组组长。在LADA病因病机方面研究颇深。2015年的＂协和论坛＂上，他报告的题目是：＂中国LADA研究进展及其临床实践＂。
　　在中国LADA的临床特种中，他介绍到：
　　LADA的发生与年龄相关，在年龄＞30岁的糖尿病患者中发病率为5.9%，年龄＜30岁患者中发病率为10.9%；
　　LADA还与体重有关，在体重指数（BMI）＜19 kg/m2的患者中，发病率为15.2%，BMI在19～25 kg/m2的患者发病率为6.6%，BMI＞25kg/m2的患者发病率为4.6%；
　　LADA还与胰岛功能相关。LADA患者β细胞功能减退的平均速度比普通2型糖尿病患者快3倍，且自身免疫反应越强则β细胞功能越差。
　　如何解读？就是年龄越小，体型越瘦，LADA的机会越大！
　　（在原来的报道中，曾今有消瘦型糖尿病的LADA诊断率，大约30%。）
　　为什么要关注LADA？因为它的胰岛功能衰减速度要明显快于2型糖尿病，并且抗体滴度越高，发展越快。在治疗上，可以使用磺脲类以外的口服降糖药，对于抗体滴度高而血糖差的，要尽早使用胰岛素。（特别提醒的是，不建议使用磺脲类促泌剂。我看到的资料，只有LADA使用磺脲类可能促进胰岛功能的衰竭。而很多不是LADA的人也不敢用磺脲类，并认为它也会促进胰岛功能衰退，并称之为＂鞭打病牛＂，这是没有根据的，是一部分人的想当然。）
　　我曾作文：您在纠结自己的糖尿病是1型吗？
　　2、要想到MODY的可能。它的发病率也不是很低，约占新发糖尿病的2--5%。
　　该病最早发现于1958年，后经研究发现本病为常染色体显性遗传的单基因遗传病，于20世纪70年代提出MODY的概念，并归纳了一些临床特征：
　　A、累及3代以上的家族成员，呈常染色体显性遗传，与人类白细胞抗原无关；
　　B、家族中一般有2个以上的患者25岁以前发病，少年期常常无症状，仅在应激下出现发病；
　　C、从口服葡萄糖耐量异常到空腹血糖增高的自然病程缓慢，且糖耐量可时而正常，时而减退；
　　D、一般无酮症酸中毒，至少发病2年内不依赖胰岛素治疗；
　　E、在少年时期MODY患者以非肥胖者居多；
　　F、可有大血管和微血管并发症出现。
　　我曾作文＂有种类型糖尿病，您可能不知道，它就是：MODY2＂。
　　MODY2，是MODY家族的一种，当然也符合MODY的特征，但它是最常见的MODY，发病率约占新发病人的1--4%。
　　MODY2是一种胰岛B细胞胰岛素分泌信号（葡萄糖激酶）缺陷所引发的糖尿病。它的特征就是仅仅表现为空腹血糖的轻度升高，多在5.5--8mmol/L，而OGTT的2h血糖升高幅度小于3mmol/L。
　　这种情况，因为血糖升高不重，所以无症状，糖化血红蛋白也接近正常，糖尿病并发症发生风险也很低，所以，很少需要药物治疗（妊娠期需要治疗）。
　　这段文字，我并不是建议您必须去做＂基因监测＂，而是对一些非胖糖说：空腹略高，餐后还好，糖化接近正常（有很多网络糖友糖化都是正常的还......），可以不需要治疗的。
　　空腹血糖略高，餐后还好，（没有用药，当然也不存在夜间低血糖喽）就是黎明现象。MODY2可以出现，但不是MODY2的，也可以出现。
　　有研究称，黎明现象的机制最重要的是＂生长激素＂的分泌，但是个人的经验则认为：心态、性格和睡眠（睡眠过晚或睡眠呼吸暂停综合征等）因素可能更重要。
　　下面就说说这方面问题。
　　3、非肥胖糖尿病人的心态、睡眠等因素对血糖的影响非常重要！
　　这就是我在＂糖尿病病因＂中也曾反复提到的内容。
　　有报道称70%的糖尿病人是A型性格，这个A型性格，大家可以去搜索一下。
　　社会发展的＂快节奏＂，＂竞争＂激烈的市场经济，已改中国几千年＂自给自足＂的＂小农意识＂。很多＂备战激素＂被调用，血糖升高或许就是一种外在表现。
　　（有人运动后血糖反而升高，其实就是运动量超过了您自身的＂阈值＂，升糖激素被过多的调用了。）
　　对于有明显焦虑状态的糖友，我曾用一些抗焦虑药物，结果血糖、血压就会降低很多，堪称＂神奇＂。这也是不良心态升糖升压的一个佐证。
　　关键是，很多人认识不到这也是病！
　　中国看心理医生的人太少了，因为他们就不承认自己有心理障碍。
　　有很多糖友会咨询8个医生同一个问题。这不是信任不信任的问题，是他们自己本身就已经有了答案，他在找共鸣。如果医生不同意他的主张，他会一直问下去，直到找到认为＂是对的＂的那个医生。
　　很多人，在＂频繁＂的测血糖，餐1、餐2、餐3、餐4......在纠结于5.4到6.1的发展原因。
　　很多人频繁的检测OGTT，胰岛功能，总想评估自己是糖前还是糖尿病，胰岛素抵抗的程度或者胰岛功能的衰退速度。
　　有人在考虑是不是应该和爱人离婚，省的牵累相爱的人，沽名钓誉＂道德高尚＂；有人在纠结自己的孩子是不是也糖了，就频繁在孩子身上试手测血糖。
　　有人在竞争领导岗位，有人加班到深夜......
　　不错，不想当将军的士兵不是好士兵，但是将军只有一个，其他的就都否决了吗？
　　不良心态或者性格，千变万化。＂不良＂是一种度，会化作＂喜怒忧思悲恐惊＂七情伤人。
　　我对黎明现象的认识就是这样，是备战激素的反应。
　　我不是说非肥胖糖人饮食运动不重要，只是不像胖糖那么重要。如果使得本来就不是胖糖的您的体重继续降低，您的观念就已经明显错了。
　　中医认为，胖人多湿，瘦人多火。
　　胖人多过食肥甘（肥：油大；甘：甜），易化痰生湿。
　　瘦人多火。五志过极即为火。
　　脾气性格，禀性难移。只是难！或许可以通过行为改变，比如，听音乐、旅游、学太极拳等等。
　　睡眠因素，希望大家要重视，这应该是可以调整的。
　　您决定不了领导是不是要给您小鞋穿，也决定不了放在路边的汽车是否会被剐蹭，您不喜欢的丈母娘明天可能就会来......
　　当我们面临百端，只是需要一颗平常心。
　　＂放下屠刀立地成佛＂，禅宗传道，＂不立文字＂。我们达不到高僧的智慧，如六祖慧能所言＂菩提本无树，明镜亦非台，本来无一物，何处惹尘埃＂。但高僧神秀之语却是在世之道：时时勤拂拭，勿使惹尘埃。这也和儒家＂三省吾身＂之道。
　　有文章说，通过调查，年龄过百寿星的长寿之道，不是饮食、运动，最重要的共性是心境的＂平淡、快乐＂。
　　我曾作文：快乐是心境......。
　　您恐惧于若干年后是不是会得并发症，那么我告诉您：人身，出生以后就是在走向死亡，平均30000多天。
　　如果您是MODY，那是遗传，谁也选择不了父母；
　　如果您是LADA，胰岛素早期使用或许更好；
　　如果您是胖糖，减肥最重要；
　　如果您不是胖糖，调心为上。
　　您已经是糖友，首先需要的是正确面对自己的＂病因＂，病因不除，即使在药物干预下，目前血糖良好，也是难以维持长久的。
　　因为＂因尚在，果必成，只是时间问题＂。
　　高僧对话，都是偈语。那108种的纠结，都是心境，不如出去走走。
　　走出去的不只是脚步，是心境。
　　如果您是非胖糖，就多看几遍。
　　因为，有些问题为无药可医的。
　　当然，您可能是非胖糖，但是＂心静如水＂，恭喜您。我所说的只是本人的行医感觉而已。
　　胖糖很多，但是网络世界上的非胖糖比例绝对远远超过1/3。如果您认可我的说法，就请转到您的＂糖群＂，很多人都需要的。
　　助人即是行善！
　　4000多字，也是够累了，
　　我在中国抚宁，助你抗糖！