三代靶向药逐渐走入一线医保目录，昂贵不再成为肺癌治疗拦路虎

　　在最近一次的医保谈判中，三代靶向药奥西替尼从二线跃升到了一线使用，这个消息对EGFR突变阳性病人来说可以说是天大的好消息。
　　作为针对EGFR靶点的靶向药，奥西替尼可以说是最硬核的一款药物，无论是疗效还是不良反应方面都碾压一代和二代药物。虽然美国NCCN指南、欧洲ESMO指南早已将奥西替尼列入EGFR突变阳性的非小细胞肺癌一线治疗药物，然而在这之前我国医保一直将其作为二线药物，必须是一代或二代靶向药耐药或不可耐受，且T790M突变患者才可列入医保报销。这使得不少病人一线使用时不得不自费购买或者选择印度仿制药。从此，这个困局打开，更多的非小细胞肺癌病人将受益于奥西替尼。
　　奥西替尼最初于2015年在美国上市，2017年在中国上市。FLAURA研究为奥西替尼比较著名的临床研究，对比一线使用一代和三代靶向药用于EGFR突变阳性的晚期非小细胞肺癌，结果显示，一线使用奥希替尼平均无疾病进展时间(PFS)长达18.9月，总生存期OS长达38.6月，这是迄今为止晚期肺癌病人药物治疗后最长PFS与OS，且疾病进展或死亡风险降低54%。一线使用奥希替尼治疗EGFR阳性肺癌，耐药后使用其他靶向或放化疗等综合治疗，病人的中位总生存期可达到41.4个月，这个生存期明显长于1+3(一代耐药后再口服三代)或2+3(二代耐药后换三代)方案。为何会有这样的差别，其中一个原因是不少病人使用一代或二代药物后病情进展，体质太差，根本没有机会再使用三代药物。所以，现在的理念是好药要用在前头。
　　对于肺癌脑转移患者
　　在FLAURA研究中，显示奥希替尼可以透过血脑屏障发挥作用，显著延长脑转移肺癌患者的生存期，中位生存达到15.2个月。
　　对于EGFR20外显子插入突变患者
　　EGFR20外显子突变属于罕见及难治性突变，靶向治疗对其效果差，通常选择化疗。2020年ASCO 报道了一项奥希替尼加量治疗 EGFR 20 外显子突变患者的 II 期临床研究，20 名患者接受奥希替尼 160 mg 一日1次治疗，ORR 为 25%，SD 患者为 60%，中位 PFS 9.7个月。虽然与经典EGFR突变的18.9个月的PFS相比相差甚远，但也不失为EGFR20外显子突变患者化疗耐药后的一种选择。
　　总之，此次奥西替尼进入医保一线目录，不仅使病人生存获益，经济上减负，也有利于临床医生能够根据最新指南开展工作。不良反应方面，奥西替尼使用多年，总体安全性比较高，比较常见的不良反应是皮疹、腹泻、乏力等，需要重点关注的是心脏毒性(心衰和QT间期延长)，多发生在老年患者及既往有心血管基础病的患者。