肖相如辛凉解表剂升麻葛根汤既不解表，也不治疹

　　升麻葛根汤出自《太平惠民和剂局方》，是《方剂学》中＂辛凉解表剂＂的代表方。
　　升麻葛根汤（《太平惠民和剂局方》）
　　组成： 升麻 白芍药 甘草炙各十两（各6g）葛根十五两（9g）
　　用法：  上为粗末。每服三钱（9g），用水一盏半，煎取一中盏，去滓，稍热服，不计时候，一日二三次。以病气去，身清凉为度。（现代用法：作汤剂，水煎服）。
　　功用： 解肌透疹。
　　主治： 麻疹初期。疹发不出，身热头痛，咳嗽，目赤流泪，口渴，舌红，苔薄而干，脉浮数。
　　以上是《方剂学》【1】中升麻葛根汤的主要内容。 但从升麻葛根汤的组成分析，不能得出其有解表和治疹的功效。
　　疹不是表证（发生机理）1
　　疹的临床表现 是皮肤出现红色或紫红色的，粟粒状的疹点，高出皮肤，摸之碍手，压之退色。常见的疹就有麻疹。 疹是外感病过程中，气分（肺）热盛，热入营血，血热妄行，出于皮肤所致 。温病学家常将斑疹作为热入营血证据，如 叶天士在《温热论》 中说：＂前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药＂。
　　在 中医药院校的《中医诊断学》和《温病学》教材中 ，将＂ 斑疹隐隐＂作为热入营分的特征 ，＂斑疹透露＂作为热入血分的特征。关于斑疹的形成机理，古今医家都没有疑义，是热入营血的表现。因为斑疹都是气分热盛，热入营血，斑疹也可以同见，所以有时候并不细分。但 斑和疹在形态上有区别 ，在形成机理上也有区别。斑是胃热炽盛，热入营血；疹是肺热炽盛，热入营血。这就是所谓的＂斑属阳明，疹属太阴＂。显然，从发生机理分析，疹不属于表证。  2疹的治法是清气（肺热）凉血，不是解表
　　根据疹的发生机理，其 治疗方法 应该是 气血两清 ，更加明确的表述是清肺凉血。吴鞠通在《温病条辨》上焦篇第16条中说：＂太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹；汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之；发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参主之。禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳＂。用银翘散去豆豉（应该再去荆芥）清肺热，加细生地、丹皮、大青叶、玄参（银翘散中本无玄参，故无所谓＂倍＂）清热凉血，这是疹的正确治法，麻疹也应按此法治疗。 显然，疹的治法不是解表。不仅不是解表，而且禁用解表法。升麻葛根汤中的主药升麻、葛根也是禁用药 。 3升麻葛根汤既不解表也不治疹
　　升麻，在《中药学》教材中记载，药性辛，微甘，微寒；归肺、脾、胃、大肠经；功效发表透疹，清热解毒，升举阳气。【2】
　　在临床中， 升麻 被用的最多的功效是升举阳气，代表方就是补中益气汤；清热解毒的功效也可以用到，如口舌生疮、牙龈肿痛等也可以用升麻；发表就是解表的功效只见于中药学和方剂学的记载，没有用于临床治疗的代表方和例子；透疹的功效所举的例子就是本方升麻葛根汤，这个方也只见于方剂学，没有实际运用的例子，《中医儿科学》教材中麻疹的治疗也没有用升麻葛根汤。
　　升麻在《神农本草经》 的记载为：＂味甘、平。解百毒，杀百精老物殃鬼，辟温疫、瘴气、邪气、蛊毒。＂在《名医别录》的记载为：＂味苦，微寒，无毒。主解毒入口皆吐出，中恶腹痛，时气毒疠，头痛寒热，风肿诸毒，喉痛口疮。＂没有辛味，没有和治疹有关的内容。
　　张仲景用升麻的方也很少， 《伤寒论》中只有麻黄升麻汤 。麻黄升麻汤证是肺热脾寒证，用升麻的目的应该是清肺热，肯定不是解表，也不是治疹。《金匮要略》中有升麻鳖甲汤，本方治疗阴阳毒，显然，用升麻的功效是解毒，肯定也不是解表，也不是治疹。
　　葛根 ，在《中药学》中的记载，药性甘、辛、凉；归脾、胃、肺经；功效解肌退热，生津止渴，透疹，升阳止泻，通经活络，解酒毒。【3】
　　《中药学》中列举的与解表有关的代表方有 柴葛解肌汤、葛根汤、桂枝加葛根汤 。其中，柴葛解肌汤主治三阳合病，方中有羌活、白芷是典型的辛温解表药，如果有解表的功效，也不是葛根的作用；葛根汤、桂枝加葛根汤，用葛根是为了治项强，不是解表，因为有麻黄、桂枝。与透疹有关的代表方还是升麻葛根汤，上面讨论升麻的时候已经述及。
　　《神农本草经》记载：＂葛根，味甘，平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。＂《名医别录》记载：＂疗伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理，疗金疮，胁风痛。＂没有治疹的功效，《名医别录》认为可以解表。
　　张仲景在 《伤寒论》中用葛根的方有葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝加葛根汤、葛根黄芩黄连汤 。其中，葛根汤、桂枝加葛根汤用葛根的目的是升津液以濡养经脉，治疗项强；葛根汤和葛根黄芩黄连汤用葛根是为了升津止泻。显然，都和解表、治疹没有关系。《金匮要略》中有葛根汤，用于治疗刚痉，葛根的功效还是升津液以濡养经脉。
　　温病学家中， 叶天士认为斑疹是温病热入营血的表现 ，治疗方法为＂如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。＂叶天士虽然将这一治法称为＂透斑＂，但所用药物主要是清热凉血之品，并不是后世所说的辛味宣散的药物。在叶氏的《临证指南医案》中，治疹也不用升麻、葛根。
　　另一位温病学家吴鞠通关于疹的病机和治法方药已经在上面介绍了，认为升麻、葛根等具有升发作用的药是禁忌，提出用银翘散去豆豉加清热凉血药，为临床所常用。
　　余师愚是温病学家中治疹的专家，著有专著《疫疹一得》。在《疫疹一得》的疫疹诸方中，前三方为 败毒散、凉膈散、清瘟败毒饮 。在败毒散的方后注：＂疫症初起，服此先去其爪牙，使邪不盘踞经络，有斑即透，较升、葛、荆、防发表妙多矣。＂显然，余氏也是不用升麻、葛根的。
　　从组方分析，方中用升麻、葛根，这两味药最主要的功效是升提，其次是清肺胃热，白芍、炙甘草的配伍，就是芍药甘草汤，可以滋阴柔肝缓急止痛，用于阴虚经脉失养的拘急疼痛有效，特别是葛根、白芍、甘草同用，对肌肉痉挛性疼痛效果肯定。根据药物组成，不能得出升麻葛根汤可以解表、治疹的结论。
　　参考文献：
　　【1】李冀主编.方剂学.北京.中国中医药出版社.2012:37
　　【2】钟赣生主编.中药学.北京.中国中医药出版社.2012:82
　　【3】钟赣生主编.中药学.北京.中国中医药出版社.2012:83
　　版权声明：本文原创和首发于微信公众号：中医肖相如