伤寒论里的热在皮肤，寒在骨髓新理解，用临床实践去检验

　　1.热在皮肤，寒在骨髓的理解
　　《伤寒论》的第11条原文为＂病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。＂目前现行的理解主要是认为是辨别寒热真假的条文。我认为这样的说法并不合适，按照《伤寒论》条文的顺序，其条文出现在论述太阳病的上篇，说明其论述的重点应该围绕着太阳表证这一范畴进行讨论，目前将其单独出来是辨别寒热真假的条文，认为是扩大化的解读。
　　第11条是太阳病总论部分的尾声，这是张仲景提出了疾病的初期从不同的部位发展而来，即病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。为太阳表证。太阳病，以寒气为本，热气为标，虽表现为高热，但病人得衣不解，其病因实为感受风寒之邪。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。是病发于阳明，当指热厥证，并且厥深者热也深，厥微者热也微，厥冷的程度与热邪的盛衰有相关性。因此把太阳病上篇中单独的一个条文作为全书，乃至杂病的辨证性的纲领确似有所不妥。
　　2. 真寒假热的临床实际和张仲景原意
　　然而按中医理论真寒假热为阴寒内盛，格阳于外的表现。即 《伤寒论》中的通脉四逆汤证：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤证主之。下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤证主之。综合分析两条原文其基本病机都是里寒外热，里寒即阴寒内盛，阳虚不温故见下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝之证。阴盛格阳，虚阳外浮故见身反不恶寒，其人面色赤，张仲景在通脉四逆汤证中既无身大热的论 述，也无反欲得近衣的论述，身大热，高热也。真寒假热时阴寒内盛，格阳于外，其阳将亡，即使有发热的症状，一般也不会表现为高热，反欲得近衣者，恶寒也，真寒假热时仲景明确提出身反不恶寒，因此病人身大热，反欲得近衣者不符合真寒假热的临床实际和张仲景原意。
　　3.热在皮肤，寒在骨髓的临床应用
　　虽然以上结论仅仅从理论的基础上进行了分析，但是在实际临床工作中若将《伤寒论》的经验单纯是用在外感病的辨证治疗上，那是远远不够的，很多杂病的论治过程中也可以参考这些论述，如病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。在论治痛风性关节炎急性发作的过程中就会遇到这样的情况，患者关节局部疼痛明显，甚至出现高热，但是常常伴有怕冷的情况，如果局部采用冷敷，甚至会感觉到不适，之前未尝悟透其中的道理，仅仅采用清热，活血，止痛的治疗，虽有一定效果，但常常导致患者症状持续不退，甚至会导致疾病迁延不愈，后来考虑到其可能就是属于热在皮肤，寒在骨髓的情况，在治疗痛风性关节急性发作期的时候适当增加制附子之类温热类型的药物，往往会有意想不到的效果，是不是这也是符合寒在骨髓的痛风病的成病根本？我想学习《伤寒论》贵在实践，有时候对各种条文是仁者见仁智者见智，这也许就是中医悟的一种方法。在学习过程中有很多困惑，可能在实际临床中去慢慢体验消化，我想这样才会有更多的感悟。