糖尿病患者的血脂管理（2019ADA糖尿病防治指南）

　　首先复习几个问题：参考《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》
　　1什么是高血脂？
　　临床上通常化验的血脂指标包括甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）等。其中甘油三酯、低密度脂蛋白升高（或者非高密度脂蛋白升高）称为高脂血症，而高密度脂蛋白是好的，越高越好，低密度脂蛋白是坏的，越低越好，这样说可能不大科学，大致这样理解吧。
　　2.为什么要控制高血脂？
　　因为它增加了发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险。ASCVD包括什么：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗塞）、脑梗塞（中风）、四肢动脉闭塞（如脉管炎）等。不只是高血脂，高血压、高血糖、高尿酸等都是最终导致动脉粥样硬化的。
　　3.怎么控制高血脂？
　　服用他汀类药物降胆固醇（LDL-C或非HDL-C）、贝特类（非诺贝特）降甘油三酯。
　　4、什么情况下需要服用降血脂药？
　　根据可能患ASCVD的危险程度决定是否需要服药，以及服药后需要将血脂降到什么程度：危险程度分为极高危、高危、中危、低危：极高危者LDL-C<1.8 mmol/L；高危者LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4 mmol/L。
　　5、如何确定患ASCVD的危险程度？
　　①极高危：已患ASCVD者
　　②高危：
　　A、LDL-C≥4.9mmol/L
　　B、1.8 mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L且年龄在 40 岁及以上的糖尿病患者
　　C、如果不是以上人群，进一步判断10年内患ASCVD的危险程度
　　1.8 mmol/L≤LDL-C<2.6mmol/L，有3个危险因素者
　　2.6 mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L，有2个危险因素者
　　为高危。（危险因素指①吸烟，②低 HDL-C （HDL-C<1.0），③男性≥ 45 岁或女性≥55 岁。）
　　D、如果10年发生ASCVD的危险分层为中危的，年龄小于55岁的，进一步评估余生发生ASCVD的风险：
　　具有以下任意两项的定义为高危：
　　a、收缩压大于160或舒张压大于100mmHg.
　　b、HDL-C小于1.0
　　c、体重指数大于28（体重除以身高的平方）
　　d、吸烟。
　　③中危：无高血压，2.6mmol/L≤LDL-C<3.4mmol/L，有3个危险因素（①吸烟，②低 HDL-C （HDL-C<1.0），③男性≥ 45岁或女性≥ 55 岁）；或3.4mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L，有2个危险因素，为中危；
　　如有高血压，上述LDLC，即大于2.6的LDLC有1个危险因素即为中危；小于2.6的有2个危险因素为中危。
　　以上是《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》内的内容。下面介绍ADA2019糖尿病防治指南中的糖尿病患者如何控制高血脂：
　　一、生活方式干预
　　10.15 生活方式干预，主要是减轻体重（如有指征）；应用地中海饮食或停止高血压膳食方法 (DASH) 饮食模式；减少饱和脂肪和反式脂肪；增加膳食ω-3 脂肪酸、黏性纤维和植物固醇 / 甾醇的摄入量；以及增加体力活动应被推荐以改善脂质分布并降低患上高血压的糖尿病患者的动脉硬化性心血管疾病风险。A
　　10.16 对甘油三酯水平升高（≥ 1.7 mmol/L）和 / 或 HDL 胆固醇降低（男性<1.0 mmol/L，女性<1.3 mmol/L）的患者，强化生活方式治疗和优化血糖控制。C（暂时可以不吃降脂药）
　　二、治疗和血脂谱的监测
　　10.17未服用他汀或其他调脂药物的成人在首次诊断、初次医学评估、以后每5年(如果年龄在40岁以下)检查血脂是合理的，如有必要可以更频繁复查。E（40岁以下的可以5年查一次，但伴有其他病的，比如有肾病综合征 的，发病时就要查血脂）
　　10.18在起始他汀或其他降脂药物治疗时，起始或改变治疗药物4-12周后，和以后每年检测血脂，或许有助于监测治疗应答和治疗的依从性。E（开始吃他汀后4周或最多12周要复查，除了复查血脂，还要查一下肝酶，因为他汀可能引起肝酶升高）
　　三、他汀治疗
　　10.19所有年龄段的糖尿病伴有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，或10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险>20%的患者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀治疗。A
　　10.20对年龄<40岁且有其他动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗。C
　　10.21 无动脉粥样硬化性心血管疾病的 40～75 岁 A 和 >75 岁 B 的糖尿病患者，在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗。
　　10.22 对于具有多种动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的糖尿病患者，考虑高强度他汀类药物治疗是合理的。
　　（高强度治疗就是他汀每日剂量能使LDL-C降低大于50%。一般需要的常用药物与剂量如下：阿托伐他汀40〜80毫克，瑞舒伐他汀 20〜40毫克。注意这两种他汀是降血脂疗效最强的。中强度治疗就是他汀每日剂量能使LDL-C降低30%〜50%。一般需要的药物与剂量如下：阿托伐他汀10〜20毫克，瑞舒伐他汀5〜10毫克，辛伐他汀20〜40毫克，普伐他汀40〜80毫克，洛伐他汀40 毫克，氟伐他汀80毫克，氟伐他汀40毫克，每日2次，匹伐他汀2〜4毫克。低强度治疗就是他汀每日剂量能使LDL-C降低30%以下。一般需要的药物与剂量如下：辛伐他汀10毫克，普伐他汀10〜20毫 克，洛伐他汀20毫克，氟伐他汀20〜40毫克，匹伐他汀1毫克。）
　　10.23 对于不能耐受他汀类药物预期强度的患者，应使用最大耐受剂量的他汀类药物。E
　　10.24 对于糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病患者（属于极高危患者，LDLC需要降到1.8 mmol/L以下），如果 LDL-C在最大耐受他汀类药物剂量时仍然≥ 1.8 mmol/L 时，考虑在评估进一步减少动脉粥样硬化性心血管疾病风险的可能性后，考虑增加额外的降低 LDL-C 疗法（如依折麦布或 PCSK9 抑制剂），考虑药物特异性、副作用和患者偏好。由于成本较低，依折麦布可能是首选的。A（依折麦布可在肠道内减少胆固醇吸收）
　　10.25 妊娠期间禁用他汀治疗。B
　　四、治疗其他脂蛋白组分和目标
　　10.26 对空腹甘油三酯 ≥ 5.7 mmol/L 的患者，评估继发性病因并考虑药物治疗（通常是加用贝特类如非诺贝特等）以减少胰腺炎的风险。C
　　10.27 在患有中度高甘油三酯血症（空腹或非空腹甘油三酯 2.0-5.7 mmol/L）的成年人中，临床医生应处理和治疗生活方式因素（肥胖和代谢综合征）、继发性因素（糖尿病、慢性肝病或肾脏疾病和 / 或肾病综合征、甲状腺功能减退）和升高甘油三酯的药物。C （就不要考虑用贝特类药物了）
　　其他联合治疗
　　10.28 联合治疗（他汀 / 贝特）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的动脉粥样硬化性心血管益处，通常不予推荐。A （他汀加贝特不推荐）
　　10.29 联合治疗（他汀 / 烟酸）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的心血管益处，且或许可以增加卒中的风险，一般不予推荐。A （他汀加烟酸不推荐）