宫颈癌术中发现淋巴结转移，手术还要不要继续下去？主动打脸吧

　　看到今天这篇文章，我不知道有多少人要抽自己大耳巴子，反正我自己先抽一个以表敬意！
　　数年前，我们治疗组就曾经因为这个问题争论不休，意见分两波，对于临床分期宫颈癌IIa期以内的患者，如果术中证实淋巴结转移，还要不要继续做广泛性子宫切除术？
　　正方：应该继续完成广泛性子宫切除术。
　　理由：当时那个患者是个Ib2期（旧分期系统），局部肿瘤直径约4cm，属于局部巨块型宫颈癌。这种局部巨块型宫颈癌，同步放化疗后未控的概率可能会比较高，切除原发灶能提高局部肿瘤的控制率。
　　反方：应该即刻终止手术，尽快安排同步放化疗。
　　理由：既然已经确认淋巴结转移，那么按照最新的FIGO分期系统，就已经不再是Ib期了，而是IIIc期了，如此范围的宫颈癌已经不是能通过手术能治愈的了，必须要同步放化疗才能治愈。而根据既往成熟的研究结果，早期宫颈癌同步放化疗的疗效和手术治疗疗效是相当的。选择同步放化疗从概率上说，疗效应当和手术治疗相当。而此例患者已经超出单纯手术治疗的范畴，是需要有放疗参与的，根治性手术再补充放疗，会增加治疗并发症的概率，如尿瘘、淋巴囊肿等。
　　当时FIGO2018分期系统在国内的认识度并不高，最终我们选择了继续完成手术。
　　完成广泛性子宫切除术，并不改善术中发现淋巴结转移的宫颈癌患者的生存预后：ABRAX国际回顾性队列研究
　　摘要翻译：
　　背景：宫颈癌患者术中发现淋巴结受累的处理仍有争议。由于所有这些患者在手术后都要转诊(化疗)放射治疗，关键的决定是考虑到辅助治疗前广泛手术切除所带来的额外并发症，根治性子宫切开术是否应按原计划完成。ABRAX研究调查了完成子宫根治性手术是否与改善这类患者的肿瘤预后相关。
　　病人和方法：我们回顾性分析了515例宫颈癌患者(19个国家51个机构)，他们在2005年至2015年期间接受原发性根治性手术(IA~IIB期，常见肿瘤类型)，术中发现淋巴结受累。根据是否完成计划的子宫手术(COMPL组，nz361)或放弃(ABAND组，nz154)对患者进行分层，比较无进展生存。ABAND组给予92.9%的患者最终放化疗，COMPL组给予91.4%的患者辅助(化疗)放疗或化疗。
　　结果：两组患者复发风险(危险比[HR] 1.154, 95%可信区间[CI] 0.799 ~1.666, P= 0.45)、盆腔复发风险(HR 0.836, 95% CI 0.458~1.523, P=0.56)、死亡风险(HR 1.064, 95% CI 0.690~1.641, P=0.78)无显著差异。无亚组显示子宫根治性切除术后的生存期受益。无病生存期达到74%(381/515)，中位随访时间为58个月。两组患者的预后因素比较平衡。FIGO分期和盆腔淋巴结数目是整个研究队列中重要的预后因素。
　　结论：我们发现，无论肿瘤大小或组织学类型如何，完成根治性子宫切除术并不能提高术中发现淋巴结受累者的生存率。如果术中确认淋巴结受累，应考虑放弃子宫根治性手术，患者应转诊接受放化疗。
　　这是一篇回顾性研究，证据级别还不够高，还需要进一步进行前瞻性临床研究明确。不过依据这篇文章的结论，回顾性研究显示切与不切生存方面没有显著差异，那么咱们就可以在充分知情同意的情况下做一些前瞻性的研究。这在维护患者生命权上，是不违反伦理的。
　　关于宫颈癌的规范治疗，中国有中国的国情在，一方面，中国人的手术技能不得不说，全世界一流，至少我们自己是这么认为的。尤其是在各种高难度技艺方面，我们国家的专家表现尤为突出。如腹腔镜技术，单孔腹腔镜技术。
　　然而2018年同期发表于新英格兰医学杂志的两篇文章给广大中国专家造成了非常沉重的打击。正当国内妇科癌症治疗领域，腹腔镜技术开展得如火如荼，单孔腹腔镜技术也已经风生水起的时候，一记重拳打来：微创手术相比于开放手术，在早期宫颈癌患者有更高的复发风险和死亡率，无论采取常规腹腔镜还是机器人腹腔镜。
　　对此引起国内腹腔镜专家的广泛不服，大家纷纷表示，作为宫颈癌大国（虽然说出去名声不好听，但这是事实），宫颈癌的国际指南应该要有中国人的声音。所幸，在郎景和院士的带领下我们开展了中国宫颈癌临床诊疗大数据研究（1538项目），该项目从2014年已经开始实施。而目前从该数据研究出来的结果看，和国外发布的结论基本吻合，我们甚至发现，既往我们引以为豪的，腹腔镜手术＂微创＂、＂恢复快＂、＂并发症少＂，这些都不是事实，事实上，微创是微创了，但恢复快也就体现在术后头几天，而并发症少更是完全站不住脚，因为统计的结果显示，腹腔镜手术相比于开腹手术有更高的泌尿系损伤、血管损伤发生率。
　　以上都是题外话。国内和国外在宫颈癌的治疗上还有非常不同的一点是，和美国等发达国家相比，我们的放疗覆盖率和获取容易程度更差，放疗水平参差不齐，患者可能因为不能及时获取优质的放疗资源而延误病情。
　　不过这都是猜测，并没有站得住脚的对照研究数据来佐证。
　　当然，其他导致国内的宫颈癌更倾向于手术的理由，还有患者方面的因素，患者单方面固执地认为，不给做手术就是＂被判死刑＂，求着跪着都要大夫给做手术。另外还有就是一些不可说的原因。
　　总之，对于宫颈癌的手术治疗，从现行的临床指南，无论国内还是国外的数据，手术的市场份额在不断萎缩，放疗的市场份额在不断扩大。
　　对于新诊断的宫颈癌应该如何决策呢？
　　肯定的，早期患者一定要评估有没有手术机会，毕竟如果单纯手术能达到相同的效果，就不会首选放疗，除非因别的原因患者无法耐受手术，比如80岁的老太太，心肺功能都不好了，再早期的我们也不建议在手术上大动干戈。
　　原则上，肿瘤直径小于4cm，妇科查体没有宫旁浸润，宫颈活检组织学类型属于常见的鳞癌或者腺癌，影像学检查（CT、MRI、PET-CT等）没有提示有淋巴结转移，没有其他导致无法耐受手术的因素，满足上诉条件的患者都适合选择手术治疗。
　　现在加了一条，如果术中发现淋巴结转移，那么可以考虑终止手术，术后尽快行同步放化疗。这时候中止手术行同步放化疗和做完子宫切除后再去同步放化疗相比，除了切除子宫可能增加手术并发症外，术后恢复时间也不一样。切除子宫后要等阴道残端伤后愈合后才能去放疗，而没有切子宫就不存在这方面的顾虑。
　　Ib3期以上的宫颈癌原则上都建议首选同步放化疗。
　　对于中晚期宫颈癌怀疑腹主动脉旁淋巴结转移又不太确定的情况下，可以考虑单独做腹主动脉旁淋巴结的活检明确诊断，这样可以更加明确放疗需要覆盖的范围。
　　对于卵巢保留的问题，目前比较公认的参考文献主要有4篇，
　　1.Landoni F, Zanagnolo V, Lovato-Diaz L, et al. Ovarian metastases in early-stage cervical cancer (IA2-IIA): a multicenter retrospective study of 1965 patients (a Cooperative Task Force study). Int J Gynecol Cancer 2007;17:623-628. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17309669
　　2.Shimada M, Kigawa J, Nishimura R, et al. Ovarian metastasis in carcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 2006;101:234-237. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16300819.
　　3.Pahisa J, Martinez-Roman S, Martinez-Zamora MA, et al. Laparoscopic ovarian transposition in patients with early cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2008;18:584-589. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18476952.
　　4.Morice P, Juncker L, Rey A, et al. Ovarian transposition for patients with cervical carcinoma treated by radiosurgical combination. Fertil Steril 2000;74:743-748. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11020517
　　前两篇是回顾性统计了既往宫颈癌切除卵巢的患者发现卵巢转移的情况及高危因素分析，两篇文章纳入的总病例数有5436例之多。研究发现Figo分期、宫旁浸润、年龄、组织学类型、有无脉管浸润、有无淋巴转移等是卵巢转移的主要危险因素。而总体来说，早期宫颈癌的卵巢转移概率并不高，总体概率只有 0.9%（IA2-IIA）vs1.5%左右（Ib期~IIb期）。
　　后两篇文章主要是阐述了，放疗前作卵巢移位确实能避免放疗对卵巢功能的损害。因为如果要保留卵巢，又不做卵巢移位，一旦病人需要放疗，这卵巢就等于白保留了，放疗一去，卵巢功能就没了。把卵巢迁移到放射性覆盖不到的区域，可以避免放疗对卵巢功能的损害。
　　因此，目前对卵巢保留的观点大致是这样的：
　　年龄小于50岁，Ia期以内的鳞状细胞癌患者，一律保留卵巢，可减少未来死于卵巢功能缺失相关的心血管及代谢性疾病风险。
　　年龄小于45岁的Ib期以内的鳞状细胞癌患者，推荐保留卵巢，虽然有文献研究提示，对50岁以上的患者的长期观察结果并不增加生存率，但是可以改善因卵巢功能损失导致的低雌激素症状，提高生存质量。
　　需要注意的是，根据最新的FIGO2018分期，淋巴结转移已经不在I期宫颈癌之列，所以有淋巴结转移的患者保守起见，并不积极推荐保留卵巢。而对于可疑宫旁浸润的患者也不建议保留卵巢。因为脉管浸润是卵巢转移的独立危险因素，而脉管浸润又只能靠术后石蜡病理发现，如果术前就已经有怀疑宫旁浸润，这类患者手术切除已经属于比较勉强，以个人愚见，就不要考虑保留卵巢了。
　　小结：
　　Figo2018已经把伴有淋巴结转移的宫颈癌列为IIIc期，盆腔淋巴结转移算IIIc1，腹主动脉旁淋巴结转移IIIc2。过去宫颈癌没有病理分期，新版指南加上了病理分期，对于IIIc期的患者，需要特别注明是影像学阳性还是病理学阳性。这就意味着对于IIIc期的预后评判和处理是有新的考虑的。
　　按照过去的分期标准，无论是否考虑淋巴结转移，只要局部病灶可切除，都认为手术切除是合适的，国内普遍的做法是手术（广泛性子宫切除+淋巴清扫）。
　　新版指南对淋巴结的看法，一方面，认可以影像学评定IIIc期直接选择同步放化疗的做法；另一方面，也默许手术取淋巴结验证病理分期的做法。
　　而无论影像学评估还是病理评估发现的淋巴结转移，都首选同步放化疗。
　　而对于局部巨块型宫颈癌（Ib3期，IIa2期），虽然依照既往习惯，也可以选择手术治疗，但因此种情况术后需要补充放疗的概率非常高，因此手术治疗不作为首选，应当首选直接同步放化疗。
　　以上只是倾向性选择意见。指南也好，文献也好，只是给我们的临床决策提供一个参考。实际工作中除了参照可信度比较高的RCT临床试验或者META分析提供的IA类证据外，也有基于多个专家的IV类证据和某个专家的V类证据。当然我们还是更喜欢I类、II类证据。