输卵管阻塞，选腹腔镜手术还是试管婴儿？

　　＂医生，我婚后一年未孕，做了输卵管造影提示盆腔粘连，输卵管积水。有医生建议我做腹腔镜，但是有可能还是怀不起可能要做试管婴儿，请医生给我一点建议！谢谢！＂
　　我：关于输卵管阻塞的问题，腹腔镜检查是金标准的诊断依据。一直以来，我就比较主张怀疑输卵管阻塞的妹子直接选择做腹腔镜检查，虽然指南不这么建议，但是我个人比较倾向这种方式。我的理由比较粗暴，腹腔镜检查是个金标准，输卵管到底通不通，腹腔镜能看得最清楚，腹腔镜还能把粘连直接分开，输卵管如果积水同时就把手术做了。腹腔镜看到输卵管是通的，那确实就是通的，并且能确认通畅而无粘连。腹腔镜还能发现一些没预料到的问题，比如有的人可能存在早期的子宫内膜异位症或者卵巢囊肿等。
　　但是选择直接做腹腔镜手术也是存在问题的，什么问题呢？第一，手术费用高，这大概是中国人最难以接受的现实，尤其是怀孕困难户，很多怀孕困难户其实并不富裕。她们往往为怀孩子的事情到处奔走求医，工作赚钱也荒废了。第二，这毕竟是个手术，手术都是有创伤的，都是有风险的，无论概率多少，这个手术还要全麻，麻醉也是有风险的，尤其是全麻，麻醉风险还可能是致命性的，无论概率有多低。这大概是我们医生最在意的问题。第三，从总的社会经济学层面考虑，也就是算算所有不孕症女性就诊的总费用，如果全都直接做腹腔镜，肯定要多花出去不少钱，但是如果把输卵管造影放在前面，作为第一步筛查手段，能把很多输卵管很通畅的女性给筛出去，避免腹腔镜手术，这就为社会省下很大一笔费用。但对于某个人而言，她可能更在意的是医生能给出一就是一，二就是二的明确结论。然而，输卵管造影未必能给出这样的结论，因为造影结果显示通畅的妇女，说不定有个别盆腔还是有粘连的，输卵管虽然通畅，有时候输卵管和卵巢未必在一起，中间可能隔着粘连带，还有的就算没有粘连，没准还有其他盆腔因素引起不孕，比如子宫内膜异位症，这些都只有腹腔镜能发现得了。当然，这不部分人极个别，但凡输卵管造影显示通畅的女性，盆腔内大抵情况都是好的。而对于输卵管造影显示阻塞的女性而言，这就不省钱来，因为接下来需要做腹腔镜手术明确阻塞情况、部位、是否有机会手术解决等问题。而对于报告说＂通而不畅＂、＂粘连上举＂、＂欠通畅＂等描述性语言的，就让医生蛋疼了。这特么到底跟病人说是通畅还是不通畅啊？所以这类病人也是需要做腹腔镜明确的。
　　＂医生，我如果做腹腔镜的话，怀孕的机会大吗？＂
　　我：这个问题，几乎每个病人都会问，从病人的思维角度，提这个问题理所当然，而且都觉得应该得到合理的答复。但是所有医生都让病人失望了，我也不例外。这是个无法回答的问题。
　　第一，手术之前，我们不知道你的输卵管能否通过手术做通；
　　第二，即使能通过手术做通，我们也不知道你能不能怀上。输卵管不光存在通畅度的问题，还存在管壁功能的问题，输卵管平滑肌的蠕动能力、内壁纤毛的摆动运输能力等，这些功能因素是无法检测的。
　　因此，任何医生都回答不了这个问题。
　　＂医生，那我还是想直接做试管婴儿，家里经济也比较困难，手术花一万多不行还是得做试管，还不如直接做试管婴儿了。＂
　　我：这笔帐也不是这么算的。我们没有办法从经济成本上预测你个人是直接做试管合算，还是先做腹腔镜手术合算。但是我们可以提供一条最优化的临床路径。就好比，我前面提到的，先做造影还是直接做腹腔镜的问题，临床指南指出先做造影，造影有问题再做腹腔镜，这就是基于大样本的优化后的临床路径（至于说直接做腹腔镜，我的主张也算比较奇葩，愿意接受的接受，不愿意接受的当笑话听听就过去了）。对于考虑输卵管阻塞的女性，肯定应该先做腹腔镜明确盆腔的具体情况后，再说下一步。不要有一步到位的奢望，把期望值降低一点，猛然怀上的时候，你的成就感就会好一点，内心不但没有落差，反而满是惊喜。相反，有的人把成功率的账，和经济账一起算，总之两头哪头都不想吃亏，想法很好，但是结果可能是，即使怀上了，也哀叹花钱多了，高兴不起来，就更别提那些花了钱打水漂的人了。
　　做试管婴儿之前，是有必要做个腹腔镜的。理由有三：第一，腹腔镜能更清楚了解盆腔的情况；你怎么知道一定是输卵管阻塞？你怎么知道你就只有输卵管阻塞，万一不是呢？第二，腹腔镜手术，也许能额外提供一次自然受孕的机会。手术还没做，你怎么知道你就一定不能自然怀孕？没试过谁知道，问医生？你以为医生是神仙还是神棍？第三，盆腔状况确实糟糕，输卵管惨不忍睹，下定决心做试管的人，最好先结扎输卵管，在做试管婴儿。输卵管完全不通的人，无法自然怀孕，连怀宫外孕都没机会（怀宫外孕的前提是输卵管要通，但未必＂畅＂）。但是如果做试管婴儿，你不但有机会怀宫内孕，也有机会怀宫外孕。做试管做出宫外孕的事情并不稀奇。
　　最后说说费用的问题。各地医疗费用肯定是存在差别的，但是大抵上，腹腔镜手术的全部费用下来，也不过一万多，而做试管婴儿的费用，一次就要几万。＂一次＂是指做一次试管，而不是成功怀上一次。现在试管婴儿的成功率已经极大提升了，有报道能达到40~50%的，但是仍然很多人做了很多次都不能成功，要么因为经济扛不住、要么因为身体扛不住最后放弃了！
　　能不能成功怀孕，你即便问一千遍，问一千个医生，回答大致都差不多。谁知道呢？只有试过才知道！说的委婉一点的说＂有希望，试试看吧！＂说得直接一点的说＂不知道，可能怀的上，可能怀不上！＂ 如果还要问概率，医生要么拒绝回答，要么随便编个数字给你听。治学严谨点的，可能说xx文献统计的数据，听起来很权威，但是对你本人没啥鸟用。说＂没问题，你一定能怀上的＂，那都不是＂神仙＂级别的医生，那绝对是＂神棍＂级别！
　　作者：郭铭川，妇产科医生，欢迎关注微信公众号
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