内镜下套扎无痛清除痔疮

　　反复便血十余年，66岁的王叔（化姓）深受痔疮困扰。近日，他来到中山大学附属第六医院住院寻求进一步诊治，肠镜检查明确有明显内痔，还发现一个肠息肉。医生同时为其进行息肉切除，并对内痔做了套扎，一次内镜同时完成肠道体检和治疗。
　　内镜下诊疗场景
　　该院消化内镜科主任李初俊提醒，便血可能来源于痔疮，但也可能是其他肠道病变，包括息肉、肠癌等。最好能常规做一次肠镜检查，尤其45岁以上人群，定期肠镜检查很有必要。内镜下套扎治疗内痔近年来越来越多被应用于临床，具有即时止血、无痛消痔的效果，得到患者的认可。
　　肠镜检查＂一箭三雕＂
　　王叔表示，他偶尔会有便血，有时是鲜红色，有时是暗红色血块，已有十几年了。听说痔疮手术会很难受，就一直拖着。
　　近日，王叔获知内镜下可以治疗痔疮，就来到中山六院求治，以期摆脱反复出血的烦恼。经术前排查基础病，做好相关准备后，他如期接受了电子结肠镜检查。李初俊主任在镜下全面观察肠道，发现一个结肠息肉，肛管处有多处明显内痔隆起，其他结直肠黏膜未见异常。随后对肠息肉进行切除，对内痔进行套扎治疗，共套扎4环。一次肠镜操作，同时完成肠道检查、息肉切除、套扎止血消除内痔的治疗效果。
　　术后，王叔即可下床，恢复正常活动，在配合肛门直肠药栓治疗后，留院观察一晚就回家休养了。出院后排便正常，肛门无痛感，也未出血，王叔对手术效果表示满意。
　　便血未必都是痔疮
　　俗话说，＂十男九痔＂。痔疮要不要治疗，是许多人关心的问题。李初俊表示，所谓内痔，其实是直肠肛门正常解剖结构，称之为肛垫，也称肛管血管垫，其有利于肛门的排便和控便功能，没有症状、不影响排便功能的内痔无需处理。只有当其支持结构、血管丛及动静脉吻合发生了病理性改变和下移并出现出血、血栓、脱垂、疼痛等症状时，才成为痔疮（痔病），需要选择合适的方法进行治疗。
　　有些人会认为，便血就是痔疮，不吃上火的东西，拿点药膏擦擦就好了。对此，李初俊特别提醒，便血可能来源于痔疮，也不排除其他肠道病变，临床上，就有便血多年的患者总认为是痔疮，最后诊断出直肠癌的，很是可惜。
　　＂痔疮和直肠癌的出血会有一些区别，但不是绝对的。＂李初俊介绍，典型的内痔出血多是排大便时出血，呈鲜红色，滴出或喷出，便后、恢复站立位可自行停止。大便里有黏液又有出血，要警惕肠癌、息肉或炎症出血。＂普通人很难准确判断，发现便血还是要找专业医生，尤其45岁以上人群建议做肠镜检查。＂
　　实际上，对于需要外科手术的痔疮，也建议常规术前肠镜检查，了解痔疮的全面情况，同时排查肠道有没其他问题。在对肠癌、癌前病变的筛查，肠镜检查是金标准。肠镜检查发现病变，如不太大的息肉、内痔，可以直接处理。应该说，在患者做好充分准备的前提下，肠道检查和小病变的治疗，可以实现在一次内镜下解决。
　　内镜精准套扎消痔
　　李初俊介绍，对痔的科学认识，推动了治疗理念的改变。治疗的方式也从传统的以消除痔块为主要目的转变为尽可能保护、复位已经下移的肛垫，消除临床症状为原则，解决脱垂、出血、排便障碍等问题。
　　例如外科的PPH手术（吻合器痔上黏膜环切术），就是在直肠黏膜上环切一圈，让松弛的黏膜向上提，解决脱垂的问题。外科结扎、套扎的原理，是将隆起突出的痔套扎后，让其坏死脱落，达到祛除内痔的目的。
　　传统的内痔套扎是肛肠科医生通过有限视野的肛窥镜下，使用枪式套扎器进行。内镜下套扎则是将多环套扎器装载于内镜，具有清晰、宽广的视野和良好的操控性，必要时也可以在倒镜视野下进行套扎，可以达到更精准的套扎治疗效果。
　　据了解，内镜下套扎临床上一直被应用于套扎消除曲张的食管静脉，并应用于套扎处理急性凶险的食管静脉曲张出血，是一种成熟的消化内镜诊疗技术。相对于食管静脉曲张的套扎治疗，内痔的内镜下套扎相对简单，风险更小。
　　痔疮内镜下常用的治疗方式还有硬化剂注射，通过向内痔部位注射硬化剂，使血管内皮细胞损伤、无菌性炎症后血管纤维化、血管腔闭塞，达到止血、硬化萎缩内痔、防止内痔脱垂的效果。李初俊表示，硬化剂注射要比较慎重，患者在二者皆适用的情况下优选套扎治疗，套扎对局部黏膜的提升作用更好。
　　目前，内痔的内镜下套扎根据患者整体情况，可酌情安排普通住院、日间病房或门诊进行，术后无须换药。套扎的组织一般在3-5天后坏死脱落。术后患者要避免吃刺激性食物，保持大便软化通畅，不用力排便，以免诱发术后出血并发症。
　　李初俊称，尽管内镜下内痔治疗有其优势，但必须严格把握好适应证。目前，内镜下套扎最适合应用于II、III度伴脱垂的内痔治疗，对于IV度内痔及外痔者，建议进行外科手术治疗。
　　专家简介
　　李初俊
　　中山大学附属第六医院消化内镜科主任。主任医师，硕士研究生导师，博士后合作导师。任广东省医学会消化内镜学分会常委/消化病学分会委员，广东省抗癌协会肿瘤内镜专业委员会常委，广东省医师协会消化内镜医师分会常委，广东省健康管理学会消化内镜MDT专业委员会副主任委员，广东省基层医药学会消化及消化内镜专业委员会副主任委员，广东省中西医结合学会消化内镜专委会副主任委员，广东省中西医结合学会整合肝肠病专委会副主任委员，广东省中医药学会消化道肿瘤专业委员会副主任委员等。
　　专注于消化系统疾病临床诊疗工作，精通各类消化内镜诊疗技术诊断和超微创治疗消化道早期癌、息肉等癌前病变、黏膜下肿瘤、梗阻性胃肠道疾病（如狭窄、梗阻、贲门失弛缓症等）、ERCP治疗胰胆管疾病、超声内镜诊断与治疗、内痔的内镜下治疗等。
　　【记者】 江玲
　　【通讯员】 简文杨 戴希安