女人投保重疾险后得乳腺癌,保险公司不符合给付条件,告上法庭
2016年5月,西安市孙某在某保险公司为自己投保某重大疾病保险,保险期间为终身,年交保费3620元,保额60000元,交费期10年,交费日是每年的5月某日。2020年因续期保费扣划未成功,导致合同失效,2020年8月3日孙某办理了保单复效。
2020年11月初,孙某参加单位体检时,发现自己乳腺有问题,后经医院确诊为乳腺癌,孙某拿着保单去保险公司申请理赔。工作人员告知孙某,因保险事故发生在保单复效180天内,不符合给付保险金的条款约定。孙某不服,故向法院起诉,经法院诉前引导,孙某同意先由某人民调解委员会进行调解。
经了解,保险公司称,保险合同明确约定"保单生效或复效之日起180天后,发生合同约定的保险事故,保险公司承担保险责任。"孙某办理复效日到出险日不满180天,按照合同约定,公司不承担给付保险金的责任。孙某辩称,自己多年来一直按时交费,往年都会多存一些,今年经济紧张, 2020年7月8日在指定账户中存入3620元,没想到转天银行收取该卡年费10元,导致余额不足,保费扣划未成功,后来一直忙于工作,发现时合同已失效,8月初赶紧去办理了合同复效,复效当时对自己的病情一无所知,直到体检时才发现。
调解员告诉保险公司,依据《中华人民共和国民法典》第五百二十八条规定:当事人依据前条规定中止履行的,应当及时通知对方。对方提供适当担保的,应当恢复履行。中止履行后,对方在合理期限内未恢复履行能力且未提供适当担保的,视为以自己的行为表明不履行主要债务,中止履行的一方可以解除合同并可以请求对方承担违约责任。保险公司并未履行通知义务,故保险公司应参照保险合同条款约定的重大疾病保险责任进行赔付。
最终保险公司同意赔付,与孙某的代理人签订如下调解协议:保险公司给付孙某保险金60000元,该重大疾病保险合同责任终止,上述理赔款于2020年12月前付清。
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本案中,交费日当日未扣款成功,保单进入60天的宽限期,合同约定宽限期目的是给购买长期险的投保人提供一个较为宽裕的筹款时间,也是对投保人非故意拖欠保险费的一种保护。
肥猫提醒广大保险消费者,要定期检查自己的缴费账户是否继续有效,余额是否充足,尽量避免保费扣划不成功导致保单失效,引发不必要的纠纷。