碘造影剂会增加甲减甲亢风险，或加重病情，正常人中也不例外

　　​卫士提示：这个问题许多年前卫士已经注意到了，并且已经用于指导输卵管造影的女生调理甲功。还好，现在许多医院已经不再使用碘造影剂来进行输卵管检查了。目前使用的造影剂已经不含碘了，所以，不再影响甲状腺功能了。
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　　以下文章来源于内分泌时间 ，作者江豚吹浪​
　　引 言
　　碘是合成甲状腺激素的主要原料，人体内碘的主要来源是食物，约 90% 从尿液排出。世界卫生组织（WHO）和中国营养学会推荐的正常健康成人平均每天碘摄入量均为 150 μg [1]，每天生理安全摄碘范围约 100 ~ 900 μg。
　　碘过量的来源包括放射性碘造影剂、药物、饮食、皮肤清洁剂和营养补充剂等。随着影像学各类造影技术的发展，碘造影剂的使用也越来越广泛。
　　例如，冠心病导管介入治疗时需要使用高含碘造影剂约 50 ~ 400 mL，浓度高达 300 mg/mL 以上。静脉推注碘造影剂会使得血碘水平迅速增加数百上千倍，并维持较高水平持续数天至数周。
　　那么，接受碘造影剂后对甲状腺功能是否会有显著影响呢？
　　01
　　多项短期研究显示碘造影剂对甲功无影响
　　一项来自国内的研究 [2]，纳入了 185 例行冠脉造影的患者以观察术后甲状腺功能的变化情况。
　　受试者既往甲状腺功能正常，近期未使用影响甲状腺功能的药物，造影剂为碘克沙醇，单次使用量为 20 ~ 40 mL。研究结果显示，术后 1 ~ 12 个月的平均 TT₄、TT₃、FT₄、FT₃ 和 TSH 较术前均无显著统计学差异，见图 1。
　　图 1. 185 例患者碘造影后甲状腺功能变化
　　另外一项发表在中华内分泌代谢杂志的研究也显示 [3]，单次使用碘海醇 20 ~ 40 mL 行冠脉造影的患者在术后 3 ~ 6 个月的甲状腺功能无明显变化。
　　对于术前已经存在甲状腺自身抗体阳性的患者在造影术后 3 ~ 6 个月的亚临床甲减情况未加重，但 TPOAb、TGAb 显著上升，提示大剂量碘负荷仍能够加重自身免疫性甲状腺炎，见图 2。
　　图 2. 术前甲状腺自身抗体阳性患者术后变化
　　02
　　对于正常人群，长期甲功情况更应关注
　　一项发表在 JCEM 杂志来自于台湾省长达 6 年的回顾性研究 [4]，共纳入 1.9 万曾接受过碘造影剂的受试者和与之匹配的 7.9 万未曾接受过碘造影剂的对照人群，两组基线时的甲状腺功能均正常。
　　在校正年龄、性别、地区、合并疾病 / 用药等因素后的统计分析结果显示，曾接受过碘造影剂的受试者发生甲状腺功能异常的风险比对照组人群增加 46%「HR：1.46，95% CI：1.29 ~ 1.66」，其中发生甲状腺功能亢进的风险增加 22%「HR：1.22，95% CI：1.04 ~ 1.44」，发生甲状腺功能减退的风险增加 100%「HR：2.00，95% CI：1.65 ~ 2.44」。
　　通过对比分析两组中所有发生甲状腺功能异常患者的结果显示，曾接受过碘造影剂的受试者出现甲状腺功能异常的平均时间为 2 年，显著早于对照组人群的 3 年。
　　结果也显示，女性和老年人群发生甲状腺功能异常的风险更高。另外，接受碘造影剂的次数与发生甲状腺功能减退的风险呈正相关，但与发生甲状腺功能亢进的风险并无显著相关性。
　　图 3 以 K-M 曲线方式对比了两组人群中，未发生甲状腺功能异常 / 未发生甲状腺功能亢进 / 未发生甲状腺功能减退 6 年随访的累计概率。
　　图 3. 曾接受过碘造影剂的受试者与对照组人群随访情况
　　从图中可以看出，自碘造影剂暴露后 1 个月左右时间，两组的 K-M 曲线即开始分离并持续扩大一直到 6 年随访期限，显示出碘造影剂对甲状腺功能较为明确的长期不利影响。
　　另外一项也是由该研究团队发表在 Thyroid 杂志上的研究 [5]，探讨了基线时合并 / 未合并结节性甲状腺肿受试者「甲状腺功能正常」在接受碘造影剂后对甲状腺功能的不同影响。
　　结果显示，合并结节性甲状腺肿的受试者在接受碘造影剂后发生甲状腺功能异常的风险显著更高，是未合并结节性甲状腺肿受试者的 5.43 倍「95% CI：3.01 ~ 9.80」，其中发生甲状腺功能亢进的风险为 5.77 倍「95% CI：2.64 ~ 12.62」，发生甲状腺功能减退的风险为 4.95 倍「95% CI：2.15 ~ 11.40」。
　　甚至在碘造影剂暴露后 1 年内，就有超过 50% 的合并结节性甲状腺肿的受试者出现甲状腺功能异常事件。
　　图 4 以 K-M 曲线方式对比了两组人群中，发生甲状腺功能异常 / 发生甲状腺功能亢进 / 发生甲状腺功能减退 6 年随访的累计概率。
　　图 4. 合并结节性甲状腺肿的受试者与对照组人群随访情况
　　从图中可以看出，自碘造影剂暴露后 6 个月左右时间，两组的 K-M 曲线即开始分离并持续扩大一直到 6 年随访期限，显示出碘造影剂对合并结节性甲状腺肿受试者的甲状腺功能更为显著的不利影响。
　　综上，从长期来看，碘造影剂的使用增加甲状腺功能异常风险的结论较为确切。
　　03
　　碘造影剂影响甲功的机制
　　甲状腺内的碘除了参与甲状腺激素的合成和释放外，还发挥调节作用。
　　当甲状腺内的碘含量达到较高水平时会抑制过氧化物酶、碘泵的活性和碘的有机化，导致甲状腺激素的合成减少；同时也能够抑制甲状腺滤泡内溶酶体的释放和甲状腺球蛋白的水解，使得甲状腺激素的释放也降低，从而迅速减少血循环中甲状腺激素的水平，这称之为 Wolff-Chaikoff 效应「也是大剂量碘剂用于治疗甲状腺危象的理论基础」。
　　但这一效应通常发生在过量碘负荷的 24 ~ 48 h [6]，而总体的抑制效应只能维持约 2 ~ 4 周。
　　碘致甲状腺功能亢进多发生在碘负荷 6 个月内，高峰为 3 个月，其机制可能与甲状腺内碘的自身反馈调节受损，无法发挥反馈抑制作用，导致甲状腺能够合成和释放大量甲状腺激素。
　　另外一方面，碘过量亦可以干扰甲状腺的自身免疫调节，长期来看也可引起甲状腺功能减退。
　　加拿大卫生部在 2017 年发布的安全性评估信息提示，碘造影剂存在导致发生甲状腺功能减退 / 甲状腺激素生成减少的潜在风险，特别是对婴儿、老年人和具有基础甲状腺疾病的患者等敏感人群[7]。
　　04
　　碘造影剂引起甲功异常的危险因素
　　一项发表在 JCEM 杂志上的综述 [8]，总结了碘造影剂引起甲状腺功能异常的危险因素，如下所示：
　　图源：A review: Radiographic iodinated contrast media-induced thyroid dysfunction.
　　05
　　如何诊断？
　　碘造影剂致甲状腺功能亢进可以出现在接受造影剂后的数周内，临床表现如心悸、体重减轻、震颤、失眠、焦虑、腹泻、脱发和怕热等。实验室检查 TT₄、FT₄ 和 / 或 TT₃ 水平升高，TSH 降低则是最有价值的早期筛查指标。
　　甲状腺核素显像有助于鉴别诊断，碘造影剂致甲状腺功能亢进的摄碘率较低。尿碘水平检测也有助于判断是否存在碘过量以及可以用来监测过量碘暴露的时间。
　　06
　　一过性甲功异常，还需要治疗吗？
　　碘造影剂致甲亢
　　一旦确诊碘造影剂致甲状腺功能亢进，应避免进一步的碘暴露，患者也应当接受严密的监测。虽然碘造影剂致甲状腺功能亢进通常是一过性的，也会逐渐在碘消除后得到恢复，但有症状的患者仍可以使 β 受体阻滞剂和 / 或甲巯咪唑进行治疗。
　　对于碘造影剂致甲状腺功能亢进的高风险患者，或者有潜在心脏疾病的患者，如房颤，临床医生可以考虑在注射造影剂前预防性地使用 ATD，如甲巯咪唑或高氯酸盐「可以阻止过量碘进入甲状腺」。
　　碘造影剂致甲减
　　对于碘造影剂致甲状腺功能减退一般不会进行主动的常规筛查，但对于具有已知的潜在甲状腺疾病和出现甲状腺功能减退症状/体征的患者建议进行监测。常见的临床症状如疲劳、怕冷、便秘、体重增加、深肌腱反射延迟、心动过缓和眶周水肿等。
　　临床医生需要仔细评估，尤其是老年患者存在多重感染或使用镇静剂时，出现重度甲状腺功能减退「即粘液水肿性昏迷」的风险会增加。
　　如果怀疑有碘造影剂致甲状腺功能减退，应检测 TSH 水平，以及 TPOAb 抗体也有助于评估潜在的甲状腺自身免疫情况。如果 TSH ≥ 10 mIU/L，则需要进行左旋甲状腺素治疗；如果 TSH 在 5 ~ 10 mIU/L 之间且有症状，也可以考虑进行治疗。
　　未经治疗的患者应当仔细随访甲状腺功能。
　　在开始左旋甲状腺素治疗后，每 6 ~ 12 周监测一次 TSH，逐步调整剂量直至达到稳定状态。碘造影剂致甲状腺功能减退通常是一过性的，经过几个月治疗后左旋甲状腺素剂量可能需要逐渐减量。
　　但应注意，即使碘造影剂致甲状腺功能减退治愈后，仍建议继续监测甲状腺功能，因为患者后续有可能发展为永久性的甲状腺功能减退。
　　07
　　预防意识很重要
　　对甲状腺功能异常或潜在异常、肾功能异常者行大剂量碘造影时，建议：
　　（1）造影前尽量充分调整甲状腺功能至正常状态；
　　（2）宜选择低碘非离子型造影剂「非离子型造影剂在机体内较稳定，代谢少，大多以原形从肾脏排泄」，并严格控制剂量；
　　（3）造影后加强利尿，促进碘排泄；
　　（4）造影后严密监测甲状腺功能，预防甲状腺危象。
　　参考资料：
　　[1] Guideline: Fortification of Food-Grade Salt with Iodine for the Prevention and Control of Iodine Deficiency Disorders. Geneva: World Health Organization; 2014.
　　[2] 张鹏, 高月琴. 碘克沙醇冠状动脉造影对甲状腺功能影响的临床观察 [J]. 中国药物与临床,2020,20(2):257-258.
　　[3] 曾小云, 陈铀, 朱筠, 等. 单次经皮冠状动脉介入治疗术前后甲状腺功能及自身抗体无显著变化 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2013,29(3):250-251.
　　[4] Kornelius E, Chiou JY, Yang YS, Peng CH, Lai YR, Huang CN. Iodinated Contrast Media Increased the Risk of Thyroid Dysfunction: A 6-Year Retrospective Cohort Study. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Sep;100(9):3372-9.
　　[5] Kornelius E, Chiou JY, Yang YS, Lo SC, Peng CH, Lai YR, Huang CN. Iodinated Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction in Euthyroid Nodular Goiter Patients. Thyroid. 2016 Aug;26(8):1030-8.
　　[6] WOLFF J, CHAIKOFF IL, et al. The temporary nature of the inhibitory action of excess iodine on organic iodine synthesis in the normal thyroid. Endocrinology. 1949 Nov;45(5):504-13, illust.
　　[7] https://healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2017/63086a-eng.php
　　[8] Lee SY, Rhee CM, Leung AM, Braverman LE, Brent GA, Pearce EN. A review: Radiographic iodinated contrast media-induced thyroid dysfunction. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb;100(2):376-83.
　　本文转自：内分泌时间
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