自闭症孩子干预必经之路6级社交阶梯100个社交元素

　　本文是经邹小兵教授亲自修订审核，由大米和小米整理的《邹小兵：自闭症、社交动机、人际兴趣、社交行为、社交元素》文章合集第二篇，已发表第一篇。点击阅读：   邹小兵：自闭症干预，新手家长必知7句话和7个关键技术
　　邹小兵
　　自闭症孩子训练成功必经之路：
　　6级社交阶梯、100个＂社交元素＂！（上）
　　口述|邹小兵
　　大米和小米研发总顾问
　　中山三院儿童发育行为中心主任
　　国内著名儿科发育行为专家医生
　　01
　　自闭症的干预为什么要重视社交？
　　谈到自闭症的干预，我每次必讲社交，为什么在自闭症的干预中我们要如此重视社交？
　　每个人一生下来就携带着一些与生俱来的、不需教导和训练的、天赋的、在人类进化路上所留下的一些行为和能力，我们称之为本能。
　　一般婴儿一出生，就伴随着以下本能和需求：
　　吃喝的本能与需求
　　寻求温暖舒适的本能与需求
　　安全需求
　　感知世界、伸展手脚和肢体活动的本能与需求
　　探索世界的本能与需求
　　与养育者社交情感互动的本能与需求
　　因为这些本能和需求，儿童会产生动机，因为动机，产生兴趣和行为，比如饿了就知道要去找东西吃，此时食物是TA的兴趣，吃东西是TA的行为。
　　动机、兴趣、行为的产生还与诱因有关，比如我们想激发孩子对饼干的兴趣，产生吃饼干的动机或行为，我们可以在孩子饿的时候，让饼干出现在他的视野里，饼干就是我们制造的诱因。
　　但自闭症儿童怎么了？
　　自闭症儿童先天性缺乏社交动机，这导致了他们社交兴趣和社交行为的缺陷。但他们其他生理、心理需求动机依然存在，所以干预中，我们就可以用这些需求作为诱因，来诱导社交动机、社交兴趣和社交行为。比如用孩子感兴趣的食物、玩具或活动来吸引孩子对我们的关注。
　　02
　　重社交并不排斥认知
　　我们重视社交，但我们并不排斥认知。认知是一个复杂的过程，人的行为总是与认知水平相适应。
　　认知有两种，一般认知和社会认知。一般认知是我们对世间万物和事物之间关系的认识，比如这是苹果，那是大象，熊猫爱吃竹子。自闭症孩子在这一方面整体还不错，有些孩子特别强，有的孩子稍弱。
　　社会认知是我们对人、对自己，对自己和他人关系，对人与人之间关系的认识。这方面是自闭症孩子的弱项。
　　认知行为也伴随着情感，当我们让孩子完成一件事，TA做不到他会生气，做到了，TA会很高兴很得意。
　　但自闭症孩子在这些夸奖和批评面前，常常表现得过于淡定，这是社会情感缺乏的表现，因为他们往往没有社交动机，也没有社交行为，所以社交情感也缺乏。
　　但社交之外，他们在其他方面也能出现情感反应，会有喜怒哀乐，他可能突然对着一个东西就自己笑起来了起来，甚至让家长感到纳闷＂TA笑什么？＂。
　　所以，在自闭症干预中，除了可以需要利用其他需求来引发社交动机、兴趣和社交行为，也可以利用这些需求引发社交情感。
　　03
　　如何引发自闭症孩子的社交动机、兴趣、行为和情感
　　在自闭症的干预中，我们常说选对干预方法很重要。几乎每年，美国自闭症相关组织都会发布NSP（美国国家标准项目）报告和EBP（循证干预）报告，告诉大家当今世界上最好的自闭症干预方法和手段。
　　早些年，这些报告列出来的大多为模式，比如早期丹佛模式，PRT（关键反应训练），但近些年它开始突出技术，如正性强化技术，忽略技术、泛化技术等，如果一个模式是按照这个两个报告中的技术综合而成，那这个模式就是一个科学的模式。
　　我们提出的大米和小米RICE模式就是这样一个模式：
　　R——Relationship-based（以社交为核心）
　　I——Inpidualized（个性化）
　　C——Comprehensive（综合性）
　　E——Engagement（全情投入）
　　RICE的科学性体现在——
　　● 坚持以社交为中心，纵观国内外目前备受推崇的早期丹佛模式、PRT等都是以社交为中心。
　　● 基于行为疗法，运用了ABA里面的各种技术：正性强化、负性强化、消退、泛化、连锁……
　　● 把社交放在重要位置的同时，强调综合性，自闭症孩子的训练不是单独的，他们的任何一个活动都是综合能力的体现，有社交，有语言，有认知，有运动，有情绪调节……
　　● 强调个性化，每个自闭症孩子都不一样，决定我们要根据孩子情况教导不同的内容，采取不同的方法；
　　● 强调自闭症的干预需要家长、老师、孩子的全情投入与参与。
　　更为重要的一点是，在社交训练中，RICE提出要为自闭症儿童搭建社交阶梯，每一级阶梯都由一个个社交元素组成，找到孩子相应的阶段，能清晰知道孩子现在需要练习的目标和接下的目标。
　　社交元素也是我近年来在各种场合都会提及的内容，我希望有自闭症孩子的家庭，可以把它们作为干预的一个重点。
　　现阶段，我将社交元素分为6级。
　　需要提醒的是，社交阶梯每一级没有对应特定的年龄范围，有的孩子可能4岁了还处于第1级，有的孩子两岁半已经到了第2级或第3级，它是个性化的。
　　第
　　1
　　级
　　初级、本能能力初现
　　时期：家庭干预期
　　在孩子刚刚被诊断，没有找到合适的机构，父母干预知识还较少时，我们可以从最基础的看、指、应、说练起，它们既是诊断自闭症的重要依据，也是社交的最初阶段。
　　❶  看
　　首先要能够被动地看人
　　再到主动看人
　　看到妈妈会高兴
　　我们要让自闭症孩子经常看到人，看到爸爸妈妈的表情和动作，TA在表情认知、在社交重要的领域才能得到学习和进步，才可能出现情感互动。
　　❷  指
　　逐渐学会依令指物
　　依令指人
　　主动指人指物
　　一开始，孩子可以用五个手指指，也可以用一个手指指，可以指得准确，也可以不准确。渐渐，TA可以学依令指物、依令指人、主动指人指物。
　　如果问孩子＂爸爸在哪里＂，孩子抬头望了一眼，其实和TA用手指了一下是一样效果。如果孩子同时做到望一眼和手指指一下，那就属于更高的社交级别了。
　　❸  应
　　有应名反应（应）
　　会用点头表示同意
　　摇头表示否定
　　❹  说
　　应景仿说
　　发音
　　说话
　　这个时期想促进看、指、应、说，爸爸妈妈一定要多和孩子玩人与人之间的身体接触游戏，如拥抱、咯吱、躲猫猫、小爬虫游戏、举高高等。
　　处于第1阶段的孩子，家长先帮孩子把这4个元素练好，暂时不需要做更高阶的东西。当孩子出现了一定的看、指、应、说（不一定完全掌握），就可以逐渐开始第2阶段的内容。
　　第
　　2
　　级
　　被动交往
　　时期：居家或机构干预期
　　过去孩子没有交往，但在家长的努力之下，孩子已经出现本能的看指应说，开始喜欢人与人之间的身体游戏，这时，我们期待孩子出现更多社交元素：
　　❶
　　有共同注意
　　共同注意，也即妈妈和孩子面对面坐着，如果有一个东西突然出现，妈妈转过头去看，孩子也会跟着转头看。如果是自闭症孩子，一般不会跟着看。
　　训练方法：
　　妈妈和孩子坐着时，我们在旁边放一个好吃的饼干，爸爸说＂妈妈看＂，妈妈转头看时，爸爸提示孩子＂你看妈妈＂并指一下，孩子就会注意到妈妈往那边看了一眼，而且这个看有含义——那里有饼干！孩子看了，妈妈就可以把饼干给孩子，自然结果奖赏。
　　另外，诸如突然停顿的声音，突然出现的物品，爸爸举高高突然停下……目的都是为了让孩子和爸爸妈妈形成共同的注意。
　　❷
　　有参照、显示能力
　　参照能力就是一件事做得对不对，可不可以做，会通过望一望等方式来征求意见。如：
　　孩子在玩玩具，妈妈说＂把红色放进去＂，孩子拿了红色后看了看妈妈，妈妈说＂对了＂再放进去。孩子参照了妈妈的脸色或语言行事。
　　ABA里经常强调如果孩子出现了我们所期待的行为，就要正强化，如果没有出现或者似乎要出现，我们就要辅助和提示，在练习孩子的参照、显示能力时，同样如此。
　　❸
　　用动作和发声来索要东西
　　❹
　　由单个继而组合地学会＂一拍二指三看眼＂
　　普通1岁-1岁半的儿童想要一个物品或需要人做某件事时，一般会＂一拍二指三看眼＂。
　　比如TA想吃饼干，TA会拍拍妈妈，然后指着饼干，再看着妈妈。这里包含了很多社交元素，拍是打招呼＂喂，妈妈＂，指是提醒＂你看，饼干＂，看妈妈是询问＂可以吗？＂
　　如果是自闭症儿童，刚开始我们可以单个地练＂拍＂＂指＂＂看眼＂，慢慢地可以组合起来学＂一拍二指三看眼＂。
　　如果孩子有语言，还可以加上语言＂妈妈，饼干可以吃吗？＂如果孩子社交还没达到，孩子询问时妈妈可以折腾几下：
　　妈妈：＂哪有饼干？＂
　　孩子：＂那里。＂
　　妈妈：＂哪里，左边右边？＂
　　孩子：＂右边。＂
　　妈妈：＂上面，下面？＂
　　孩子：＂下面。＂
　　这样孩子就与你就进行了多个社交互动，有时候我们也可以用点头或者用某个动作来回答。
　　❺
　　依令行事
　　模仿
　　捉迷藏
　　❻
　　会被动地跟随游戏
　　喜欢人与人之间的追逐游戏
　　这个阶段的追追打打说明孩子对人有兴趣了，但如果到了7、8岁，孩子与小朋友交往的方式还只停留在追追打打，就需要提升社交能力了。
　　❼
　　会依令选择
　　训练方法：
　　很多自闭症孩子都有自己喜欢的衣服、鞋子、袜子，过去家长总是直接给TA穿上喜欢的，但我们为何不折腾一下，起床穿衣服，玩玩具，吃东西，都准备两份，然后让ta指一指、说一说，选一选，这就是在练社交。
　　❽
　　简单回答问题
　　用点头同意
　　说＂要、不要＂
　　点头也是自闭症孩子需要学习的社交能力，普通儿童一岁半左右就会通过点头来回答了，等到完全掌握了语言，点头会减少，更高阶的是会一边说一边点头。
　　回答要不要时，如果孩子不会，就直接提示＂要＂或＂不要＂
　　⑨
　　对亲人的离开有分离焦虑
　　会啼哭会追随
　　⑩
　　开始学会提防陌生人
　　一些正常发育的孩子一两岁时不会提防陌生人也是有的，这也不仅仅是自闭症孩子才会出现的情况，但到了一定年龄，例如两岁后，我们还是希望孩子有这个能力。
　　第
　　3
　　级
　　主动交往初见
　　时期：适用于居家或机构干预
　　这个时期孩子已经在机构或在家庭进行大量的密集的干预，随着父母对孩子社交要求的增加，孩子的问题也不断暴露，这时，家长和老师应该重视到以下社交元素：
　　❶
　　开始能够正确说出＂我的、你的＂
　　会跟随
　　会牵妈妈的手
　　❷
　　能够主动发起游戏
　　会说＂妈妈，玩＂
　　❸
　　出现初级的社交情感
　　见到妈妈会笑，见不到妈妈会哭
　　会显示出喜欢
　　会炫耀
　　会想念
　　受到表扬会笑，受到批评会哭
　　会生气、会倔嘴，会撒娇
　　如何评估孩子是否有以上社交能力？
　　✔ 一个3-4岁的孩子，每次出门都要牵着TA的手才不会走丢，TA的社交级别还较低；如果孩子会主动抓家长的手跟着走了，那家长可以放心了，说明TA会担心自己走丢了。
　　✔ 我们给孩子东西吃时，如果TA是手背朝上来抓，那社交级别较低，说明TA只把你当物品的提供者；如果是手心朝上来要，那级别就上去了，有了恭敬的意思。
　　✔ 当一个孩子来到我的诊室，TA进来时，我一定会当打招呼＂小朋友，你好＂，如果小朋友会回应＂爷爷好＂，说明孩子这方面问题不大。
　　✔ 自闭症孩子的发音方式，典型的自闭症孩子的发音一般是＂妈-妈-给-我-吃-饼-干＂ （机器人似的发音），单调的语言。而普通孩子说话一般是带语调语气的＂妈妈，给我吃饼干好不好？＂
　　✔ 自闭症孩子的再见方式，典型的自闭症孩子的再见方式是手背朝外（左图），如果能手心朝外地再见（右图），说明又进了一步。
　　当然，会用语调说话，会手心朝外地再见也不能说明就不是自闭症了，这些自闭症孩子都可以学会。
　　但这些细节都是社交元素，都是在自闭症干预中我们需要帮孩子训练的能力。
　　❹
　　这个阶段开始要出现分享性行为和语言（如＂妈妈看＂）
　　❺
　　开始会说＂好不好＂、＂不知道＂
　　很多自闭症孩子的认知和语言在训练之后已经非常好了，但是TA不怎么会说＂妈妈，出去玩，好不好？＂，TA一般是直接下命令＂出去玩＂。
　　❻
　　开始会告诉、叙述简单事情
　　例如：＂下雨了＂、＂ 消防车颜色漂亮＂、＂好多公交车＂
　　❼
　　会羡慕、害羞
　　会说漂亮话、用有情感的语调说话
　　❽
　　有开始简单提问的样子（动作、＂是什么＂）
　　比如，会指着某个东西望我们一眼，或者会着＂啊啊啊＂地发音。
　　提问这个能力很重要，家长干预时一定要掌握一个节制，不要碰到什么，不等孩子反应就教＂宝贝，这是矿泉水，这是地毯，这是苹果，这是香蕉……＂可以慢一点，＂宝贝这是矿泉水＂，然后到下一个物品时，先指一指，TA不会我们再去旁白。
　　训练时要讲究停顿，给出一个刺激后，不要在孩子还没有出现反应，或者没有快速出现反应时就去马上提示、辅助，要稍微有间隔。
　　这个时期我们希望孩子的语言大量出现，说得越多越好。
　　家长在家不妨做个评估，记录一下孩子能说多少话，一般来说，一个两岁到两岁半的孩子，至少能说出50个词语左右，TA的语言和发音数量就属正常。
　　但我们还要看孩子的交流是不是正常，TA能不能用掌握的语言进行情感式交流？会不会说＂好不好＂、＂行不行＂，会不会用充满童趣的语调说话……
　　-未完待续-
　　邹小兵
　　自闭症孩子训练成功必经之路
　　6级社交阶梯、100个＂社交元素＂（下）
　　将于下篇奉上