本文是经邹小兵教授亲自修订审核,由大米和小米整理的《邹小兵:自闭症、社交动机、人际兴趣、社交行为、社交元素》文章合集第二篇,已发表第一篇。点击阅读: 邹小兵:自闭症干预,新手家长必知7句话和7个关键技术 邹小兵 自闭症孩子训练成功必经之路: 6级社交阶梯、100个"社交元素"!(上) 口述|邹小兵 大米和小米研发总顾问 中山三院儿童发育行为中心主任 国内著名儿科发育行为专家医生 01
自闭症的干预为什么要重视社交? 谈到自闭症的干预,我每次必讲社交,为什么在自闭症的干预中我们要如此重视社交? 每个人一生下来就携带着一些与生俱来的、不需教导和训练的、天赋的、在人类进化路上所留下的一些行为和能力,我们称之为本能。 一般婴儿一出生,就伴随着以下本能和需求: 吃喝的本能与需求 寻求温暖舒适的本能与需求 安全需求 感知世界、伸展手脚和肢体活动的本能与需求 探索世界的本能与需求 与养育者社交情感互动的本能与需求 因为这些本能和需求,儿童会产生动机,因为动机,产生兴趣和行为,比如饿了就知道要去找东西吃,此时食物是TA的兴趣,吃东西是TA的行为。 动机、兴趣、行为的产生还与诱因有关,比如我们想激发孩子对饼干的兴趣,产生吃饼干的动机或行为,我们可以在孩子饿的时候,让饼干出现在他的视野里,饼干就是我们制造的诱因。 但自闭症儿童怎么了? 自闭症儿童先天性缺乏社交动机,这导致了他们社交兴趣和社交行为的缺陷。但他们其他生理、心理需求动机依然存在,所以干预中,我们就可以用这些需求作为诱因,来诱导社交动机、社交兴趣和社交行为。比如用孩子感兴趣的食物、玩具或活动来吸引孩子对我们的关注。 02
重社交并不排斥认知 我们重视社交,但我们并不排斥认知。认知是一个复杂的过程,人的行为总是与认知水平相适应。 认知有两种,一般认知和社会认知。一般认知是我们对世间万物和事物之间关系的认识,比如这是苹果,那是大象,熊猫爱吃竹子。自闭症孩子在这一方面整体还不错,有些孩子特别强,有的孩子稍弱。 社会认知是我们对人、对自己,对自己和他人关系,对人与人之间关系的认识。这方面是自闭症孩子的弱项。 认知行为也伴随着情感,当我们让孩子完成一件事,TA做不到他会生气,做到了,TA会很高兴很得意。 但自闭症孩子在这些夸奖和批评面前,常常表现得过于淡定,这是社会情感缺乏的表现,因为他们往往没有社交动机,也没有社交行为,所以社交情感也缺乏。 但社交之外,他们在其他方面也能出现情感反应,会有喜怒哀乐,他可能突然对着一个东西就自己笑起来了起来,甚至让家长感到纳闷"TA笑什么?"。 所以,在自闭症干预中,除了可以需要利用其他需求来引发社交动机、兴趣和社交行为,也可以利用这些需求引发社交情感。 03
如何引发自闭症孩子的社交动机、兴趣、行为和情感 在自闭症的干预中,我们常说选对干预方法很重要。几乎每年,美国自闭症相关组织都会发布NSP(美国国家标准项目)报告和EBP(循证干预)报告,告诉大家当今世界上最好的自闭症干预方法和手段。 早些年,这些报告列出来的大多为模式,比如早期丹佛模式,PRT(关键反应训练),但近些年它开始突出技术,如正性强化技术,忽略技术、泛化技术等,如果一个模式是按照这个两个报告中的技术综合而成,那这个模式就是一个科学的模式。 我们提出的大米和小米RICE模式就是这样一个模式: R——Relationship-based(以社交为核心) I——Inpidualized(个性化) C——Comprehensive(综合性) E——Engagement(全情投入) RICE的科学性体现在—— ● 坚持以社交为中心,纵观国内外目前备受推崇的早期丹佛模式、PRT等都是以社交为中心。 ● 基于行为疗法,运用了ABA里面的各种技术:正性强化、负性强化、消退、泛化、连锁…… ● 把社交放在重要位置的同时,强调综合性,自闭症孩子的训练不是单独的,他们的任何一个活动都是综合能力的体现,有社交,有语言,有认知,有运动,有情绪调节…… ● 强调个性化,每个自闭症孩子都不一样,决定我们要根据孩子情况教导不同的内容,采取不同的方法; ● 强调自闭症的干预需要家长、老师、孩子的全情投入与参与。 更为重要的一点是,在社交训练中,RICE提出要为自闭症儿童搭建社交阶梯,每一级阶梯都由一个个社交元素组成,找到孩子相应的阶段,能清晰知道孩子现在需要练习的目标和接下的目标。 社交元素也是我近年来在各种场合都会提及的内容,我希望有自闭症孩子的家庭,可以把它们作为干预的一个重点。 现阶段,我将社交元素分为6级。 需要提醒的是,社交阶梯每一级没有对应特定的年龄范围,有的孩子可能4岁了还处于第1级,有的孩子两岁半已经到了第2级或第3级,它是个性化的。 第 1
级 初级、本能能力初现 时期:家庭干预期 在孩子刚刚被诊断,没有找到合适的机构,父母干预知识还较少时,我们可以从最基础的看、指、应、说练起,它们既是诊断自闭症的重要依据,也是社交的最初阶段。 ❶ 看 首先要能够被动地看人 再到主动看人 看到妈妈会高兴 我们要让自闭症孩子经常看到人,看到爸爸妈妈的表情和动作,TA在表情认知、在社交重要的领域才能得到学习和进步,才可能出现情感互动。 ❷ 指 逐渐学会依令指物 依令指人 主动指人指物 一开始,孩子可以用五个手指指,也可以用一个手指指,可以指得准确,也可以不准确。渐渐,TA可以学依令指物、依令指人、主动指人指物。 如果问孩子"爸爸在哪里",孩子抬头望了一眼,其实和TA用手指了一下是一样效果。如果孩子同时做到望一眼和手指指一下,那就属于更高的社交级别了。 ❸ 应 有应名反应(应) 会用点头表示同意 摇头表示否定 ❹ 说 应景仿说 发音 说话 这个时期想促进看、指、应、说,爸爸妈妈一定要多和孩子玩人与人之间的身体接触游戏,如拥抱、咯吱、躲猫猫、小爬虫游戏、举高高等。 处于第1阶段的孩子,家长先帮孩子把这4个元素练好,暂时不需要做更高阶的东西。当孩子出现了一定的看、指、应、说(不一定完全掌握),就可以逐渐开始第2阶段的内容。 第 2
级 被动交往 时期:居家或机构干预期 过去孩子没有交往,但在家长的努力之下,孩子已经出现本能的看指应说,开始喜欢人与人之间的身体游戏,这时,我们期待孩子出现更多社交元素: ❶ 有共同注意 共同注意,也即妈妈和孩子面对面坐着,如果有一个东西突然出现,妈妈转过头去看,孩子也会跟着转头看。如果是自闭症孩子,一般不会跟着看。 训练方法: 妈妈和孩子坐着时,我们在旁边放一个好吃的饼干,爸爸说"妈妈看",妈妈转头看时,爸爸提示孩子"你看妈妈"并指一下,孩子就会注意到妈妈往那边看了一眼,而且这个看有含义——那里有饼干!孩子看了,妈妈就可以把饼干给孩子,自然结果奖赏。 另外,诸如突然停顿的声音,突然出现的物品,爸爸举高高突然停下……目的都是为了让孩子和爸爸妈妈形成共同的注意。 ❷ 有参照、显示能力 参照能力就是一件事做得对不对,可不可以做,会通过望一望等方式来征求意见。如: 孩子在玩玩具,妈妈说"把红色放进去",孩子拿了红色后看了看妈妈,妈妈说"对了"再放进去。孩子参照了妈妈的脸色或语言行事。 ABA里经常强调如果孩子出现了我们所期待的行为,就要正强化,如果没有出现或者似乎要出现,我们就要辅助和提示,在练习孩子的参照、显示能力时,同样如此。 ❸ 用动作和发声来索要东西 ❹ 由单个继而组合地学会"一拍二指三看眼" 普通1岁-1岁半的儿童想要一个物品或需要人做某件事时,一般会"一拍二指三看眼"。 比如TA想吃饼干,TA会拍拍妈妈,然后指着饼干,再看着妈妈。这里包含了很多社交元素,拍是打招呼"喂,妈妈",指是提醒"你看,饼干",看妈妈是询问"可以吗?" 如果是自闭症儿童,刚开始我们可以单个地练"拍""指""看眼",慢慢地可以组合起来学"一拍二指三看眼"。 如果孩子有语言,还可以加上语言"妈妈,饼干可以吃吗?"如果孩子社交还没达到,孩子询问时妈妈可以折腾几下: 妈妈:"哪有饼干?" 孩子:"那里。" 妈妈:"哪里,左边右边?" 孩子:"右边。" 妈妈:"上面,下面?" 孩子:"下面。" 这样孩子就与你就进行了多个社交互动,有时候我们也可以用点头或者用某个动作来回答。 ❺ 依令行事 模仿 捉迷藏 ❻ 会被动地跟随游戏 喜欢人与人之间的追逐游戏 这个阶段的追追打打说明孩子对人有兴趣了,但如果到了7、8岁,孩子与小朋友交往的方式还只停留在追追打打,就需要提升社交能力了。 ❼ 会依令选择 训练方法: 很多自闭症孩子都有自己喜欢的衣服、鞋子、袜子,过去家长总是直接给TA穿上喜欢的,但我们为何不折腾一下,起床穿衣服,玩玩具,吃东西,都准备两份,然后让ta指一指、说一说,选一选,这就是在练社交。 ❽ 简单回答问题 用点头同意 说"要、不要" 点头也是自闭症孩子需要学习的社交能力,普通儿童一岁半左右就会通过点头来回答了,等到完全掌握了语言,点头会减少,更高阶的是会一边说一边点头。 回答要不要时,如果孩子不会,就直接提示"要"或"不要" ⑨ 对亲人的离开有分离焦虑 会啼哭会追随 ⑩ 开始学会提防陌生人 一些正常发育的孩子一两岁时不会提防陌生人也是有的,这也不仅仅是自闭症孩子才会出现的情况,但到了一定年龄,例如两岁后,我们还是希望孩子有这个能力。 第 3
级 主动交往初见 时期:适用于居家或机构干预 这个时期孩子已经在机构或在家庭进行大量的密集的干预,随着父母对孩子社交要求的增加,孩子的问题也不断暴露,这时,家长和老师应该重视到以下社交元素: ❶ 开始能够正确说出"我的、你的" 会跟随 会牵妈妈的手 ❷ 能够主动发起游戏 会说"妈妈,玩" ❸ 出现初级的社交情感 见到妈妈会笑,见不到妈妈会哭 会显示出喜欢 会炫耀 会想念 受到表扬会笑,受到批评会哭 会生气、会倔嘴,会撒娇 如何评估孩子是否有以上社交能力? ✔ 一个3-4岁的孩子,每次出门都要牵着TA的手才不会走丢,TA的社交级别还较低;如果孩子会主动抓家长的手跟着走了,那家长可以放心了,说明TA会担心自己走丢了。 ✔ 我们给孩子东西吃时,如果TA是手背朝上来抓,那社交级别较低,说明TA只把你当物品的提供者;如果是手心朝上来要,那级别就上去了,有了恭敬的意思。 ✔ 当一个孩子来到我的诊室,TA进来时,我一定会当打招呼"小朋友,你好",如果小朋友会回应"爷爷好",说明孩子这方面问题不大。 ✔ 自闭症孩子的发音方式,典型的自闭症孩子的发音一般是"妈-妈-给-我-吃-饼-干" (机器人似的发音),单调的语言。而普通孩子说话一般是带语调语气的"妈妈,给我吃饼干好不好?" ✔ 自闭症孩子的再见方式,典型的自闭症孩子的再见方式是手背朝外(左图),如果能手心朝外地再见(右图),说明又进了一步。 当然,会用语调说话,会手心朝外地再见也不能说明就不是自闭症了,这些自闭症孩子都可以学会。 但这些细节都是社交元素,都是在自闭症干预中我们需要帮孩子训练的能力。 ❹ 这个阶段开始要出现分享性行为和语言(如"妈妈看") ❺ 开始会说"好不好"、"不知道" 很多自闭症孩子的认知和语言在训练之后已经非常好了,但是TA不怎么会说"妈妈,出去玩,好不好?",TA一般是直接下命令"出去玩"。 ❻ 开始会告诉、叙述简单事情 例如:"下雨了"、" 消防车颜色漂亮"、"好多公交车" ❼ 会羡慕、害羞 会说漂亮话、用有情感的语调说话 ❽ 有开始简单提问的样子(动作、"是什么") 比如,会指着某个东西望我们一眼,或者会着"啊啊啊"地发音。 提问这个能力很重要,家长干预时一定要掌握一个节制,不要碰到什么,不等孩子反应就教"宝贝,这是矿泉水,这是地毯,这是苹果,这是香蕉……"可以慢一点,"宝贝这是矿泉水",然后到下一个物品时,先指一指,TA不会我们再去旁白。 训练时要讲究停顿,给出一个刺激后,不要在孩子还没有出现反应,或者没有快速出现反应时就去马上提示、辅助,要稍微有间隔。 这个时期我们希望孩子的语言大量出现,说得越多越好。 家长在家不妨做个评估,记录一下孩子能说多少话,一般来说,一个两岁到两岁半的孩子,至少能说出50个词语左右,TA的语言和发音数量就属正常。 但我们还要看孩子的交流是不是正常,TA能不能用掌握的语言进行情感式交流?会不会说"好不好"、"行不行",会不会用充满童趣的语调说话…… -未完待续- 邹小兵 自闭症孩子训练成功必经之路 6级社交阶梯、100个"社交元素"(下) 将于下篇奉上