妊娠期甲状腺功能亢进症的专业指导

　　妊娠期甲状腺功能亢进症(简称＂甲亢＂)包括妊娠前已确诊甲亢和妊娠期初诊甲亢。妊娠期甲亢患病率是0.1%-0.2%，病因主要有妊娠期一过性甲状腺毒症(90%妊娠早期)、自身免疫性甲状腺炎（AITD如Graves病，5%)，其次是自主性高功能甲状腺腺瘤，多结节性甲状腺肿伴甲亢，遗传性甲亢，碘甲亢，卵巢甲状腺肿伴甲亢等。妊娠期甲亢对孕妇的影响有自然流产、早产、子痫前期重度、充血性心力衰竭、甲状腺危象、胎盘早剥和感染；对胎儿的影响有新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿(SGA)、死胎。甲亢危象可危及孕妇生命；胎儿先天性甲亢可以增加围产儿死亡率。因此及时识别、早期合理治疗及有效控制甲亢对改善妊娠结局及其后代预后极为必要。
　　图片来源网络妊娠期甲亢的筛查与诊断
　　妊娠期甲亢诊断除异常高代谢症候群临床表现之外，最主要依赖实验室检查结果。对于有甲状腺疾病家族史，特别是其一级亲属患甲状腺病的孕妇应建议其在孕8周以前做第一次甲功检查(TSH、FT4、FT3、TPOAb)；筛查无异常者可在孕16-20周复查；孕28-32周做第三次检查。还可以借助彩色超声多普勒检查甲状腺结构。
　　1妊娠期临床甲亢：(1) 妊娠期间出现心悸，怕热多汗，食欲亢进，但孕期体重不随妊娠月数而相应增加，甚至下降；休息时心率超过100次/分，脉压＞50mmHg。查体:不同程度甲状腺肿，伴血管杂音，或存在眼球突出或胫前粘液性水肿均提示甲亢可能。对既往有甲状腺疾病史或家族史出现上述表现更应警惕甲亢的可能性；(2)TSH < 0. 3 mU/L ，FT4 > 24. 5pmol/ L和(或)FT3>6. 3pmol/L。
　　2妊娠期亚临床甲亢：TSH < 0. 3mU/L，FT4≥10.3 pmol/L但＜24.5 pmol/L。
　　妊娠期甲亢病因
　　1妊娠期一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis，GTT）是常见孕早期甲亢，与hCG相关性（hCG水平增高且增高水平与病情程度相关）,多并发妊娠剧吐（既往称＂一过性妊娠剧吐甲亢＂）。GTT为妊娠早期首次出现、缺乏Graves病体征、在妊娠T1末或T2初自行缓解，临床症状和体征与传统甲亢不同，妊娠妇女患病率为1.5 %。主要临床表现是长期严重恶心、呕吐、体重减少5 %以上、脱水和酮症，甲状腺无阳性体征。血清TSH 水平减低或被抑制,FT4和/或FT3增高。GTT的发生与高浓度hCG刺激甲状腺细胞TSH受体有关。GTT妇女既往没有AITD史，甲状腺抗体（TRAb、TPOAb及TgAb）阴性，甲功改变多为暂时性，以支持和对症治疗为主；病情严重且TRAb为阳性则需要ATD治疗，但症状缓解后应及时停药。
　　2妊娠期Graves病：是妊娠中晚期甲亢主要病因，如甲亢同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体阳性可诊断为Graves病。
　　Graves病妇女的新生儿甲亢患病率是1%～2 %。
　　3甲状腺自身抗体(TAA)阳性诊断标准：  TPOAb≥50 U/L和(或)TgAb≥40 U/L，TRAb≥15U/L   。
　　妊娠期甲亢治疗
　　甲亢必须治疗，妊娠期亚甲亢不需要治疗，但需严密监测甲功。
　　1 治疗方法： 首选抗甲状腺药物（ATD），少数需要甲状腺次全切除手术治疗，妊娠期间绝对禁止使用I131治疗。
　　2 ATD： 常用甲巯咪唑(MMI，商品名：他巴唑，赛治)和丙基硫氧嘧啶（PTU），二者通过抑制TPO活性从而抑制甲状腺激素合成和分泌。PTU在外周组织中抑制T4向T3转化。PTU胎盘通过率低于MMI，应用MMI治疗的妇女，其新生儿发生先天畸形的危险性增加，建议妊娠期首选PTU，MMI可作为第二线选择。PTU每天300 mg在妊娠早期不能导致母体和后代甲状腺激素过分阻断，但孕晚期大于100mg的PTU可能引起新生儿暂时性甲减。
　　β受体阻断剂： 控制交感神经系统兴奋表现，开始治疗时可与ATD 合并使用数周。心得安20-40 mg/d，一天3次，控制心率在70-90次/min之间后尽快停药。该药与自发性流产有关，还可引起FGR、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症等并发症，应慎重使用。
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　　3 甲状腺功能监测 ：必须使用FT4作为指标,因为孕妇血清FT4水平与脐带血FT4水平有显著相关，FT3缺乏这种相关。妊娠前确诊甲亢且一直持续到妊娠期者服药期间每月复查1次甲功。FT4在正常值上1/ 3范围，FT3维持在正常范围上限水平，避免甲减对胎儿脑和神经系统发育造成不良影响。FT4达到正常后数月，血清TSH仍然是抑制状态，因此开始治疗的前2个月TSH不能作为监测指标。TSH 水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标，这时ATD 应当减量或者停药。
　　4 手术治疗指征 ：①妊娠期自主性多结节甲状腺肿引起的甲亢，ATD 治疗效果不佳需大剂量才能控制，剂量＞300-400 mg/d；②对ATD过敏；③心理负担重，过度担心药物对胎儿的副作用或不能遵医嘱规律服药。孕早期和晚期手术易导致流产和早产，手术时机选择在T2 期较为合适。
　　5碘剂碘化物可引起新生儿甲状腺肿和甲减，妊娠期尽量不用，但是在甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救时可短期内应用。
　　6 妊娠期甲亢服药剂量 可经过内科会诊后制定，服药后每月检查甲功，调整剂量。整个孕期增加产前检查次数，注意母亲体重、宫高、腹围增长情况，注意营养，采取左侧卧位，每1- 2个月进行一次胎儿超声检查。发现FGR时应加强营养、吸氧，必要时静脉给予氨基酸等治疗。
　　7 妊娠期甲亢治疗的目标  ：使用最小量ATD，在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常，保证母儿健康。治疗初期每2周检查甲功，以后延长至2-4周检查1次。PTU100 mg/次，每8 h一次。多数患者在3-8周甲功恢复正常。治疗数周后临床症状和甲功改善，ATD的剂量应当减半。当依赖最小剂量ATD( PTU 50mg/ d或MMI5mg/d ) 维持甲功正常持续数周后可停药。主张维持治疗至妊娠32-36周，避免复发。如果复发可以再次用ATD治疗。既往患甲亢的患者在ATD治疗中，血清TSH达到正常范围，停用ATD后可以怀孕；或者减少ATD剂量，使血清 FT4处于正常值的上1/3范围也可怀孕。
　　8 注意事项 ：由于合用LT4后ATD控制甲亢的剂量需要增加，增加抗甲状腺药物毒、副反应发生，导致胎儿发生甲状腺功能减退和新生儿畸形危险性增加，所以使用ATD治疗妊娠期甲亢时禁止合用LT4。
　　甲亢膳食参考
　　1每日给予足够碳水化合物以纠正过度消耗，正常3餐外可适当增加2-3餐。保证蛋白
　　质供给，每日每千克体重供应蛋白质1.5-2.0克，但应限制动物性蛋白。
　　2因高代谢消耗能量而消耗大量的酶，要供给多种维生素，尤其是B族维生素；维生
　　素D是保证钙、磷吸收的主要维生素，同时补充维生素A和C。
　　3适当钙、磷供给。
　　4甲亢患者常伴有排便次数增多或腹泻症状，所以对纤维多的食物应加以限制。 
　　5患者严格控制碘摄入，忌用含碘高的食物如海带、紫菜、海鱼、虾皮等，忌用某些含碘药物如乙胺碘呋酮等，各种含碘的造影剂也应慎用。
　　医生的叮嘱
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　　1建议孕前和早孕期（4-6周）进行甲状腺功能筛查，尤其是有甲状腺疾病家族史者。
　　2妊娠期甲亢不要排斥ATD治疗，乳汁中ATD的药物浓度是同期血清药物浓度的10%。与PTU相比，MMI较高的乳汁排泌率是由于很少与血清蛋白结合，哺乳期治疗甲亢首选PTU。哺乳期间使用PTU 300 mg/d或MMI20 mg/d对胎儿甲状腺功能没有明显影响，但还是应当监测婴儿甲功。母亲哺乳期服用ATD，其后代未发现有粒细胞减少、肝功损害等并发症。建议母亲应该在哺乳完毕后服用ATD，间隔3-4 h再行下一次哺乳。
　　3建议妊娠高血压疾病，特别是重度子痫前期的孕妇做甲功系列检查。
　　4妊娠期甲亢临床表现的规律是妊娠前5个月甲亢症状加重，后5个月症状减轻，分娩后再次加重。新生儿甲亢发生与母亲的甲状腺自身抗体有关。TSH受体抗体(TRAb) 可以穿过胎盘，TRAb包括TSH受体刺激抗体(TSAb)和TSH受体阻断抗体(TSBAb)。前者引起胎儿甲亢；后者引起胎儿甲减。
　　5临产和分娩 甲亢孕妇易发生早产，发生先兆早产应积极予以保胎治疗。妊娠期应避免感染、精神刺激和情绪波动防止甲亢危象发生。36周时可以提前入院，严密监测孕妇及胎儿情况。甲亢产妇一般宫缩较强、胎儿偏小，产程相对较短，产程中应补充足够能量，鼓励进食。如产程进展不顺利，有胎位不正、胎儿甲状腺肿大，致使胎头仰伸、胎头不能入盆等情况，应放宽剖宫产指征。临产后应用抗生素预防感染。新生儿出生时儿科医师应在场，做好新生儿复苏的准备；备脐带血做甲状腺功能系列检查。新生儿甲亢有时延迟发作(正常新生儿甲状腺功能在产后1周才回到正常成人水平)，故建议适当延长住院日以便观察。甲亢母亲产后病情可能加重，约数月后再趋于缓解。因此，甲亢产妇出院前应复查甲状腺功能调整ATD剂量。