第九届共照论坛回顾临床营养与主动健康黑龙江省医院李雨泽

　　我今天和大家分享的是临床营养与主动健康，我是来自于黑龙江省医院临床营养科的李雨泽，其实什么是主动健康?主动健康主要是为了区别于药物这种被动医疗而引出的一个概念。一般我们在说通过一个人体主动施加的可控刺激，然后来实现人体机能增强或者是慢性病逆转的这样的医学模式，我们称之为主动健康。
　　而药物是一种被动医疗和被动健康，所以在未来的趋势当中，我们说的这种大健康其实就是提倡主动健康要多于被动医疗，所以我们更要在营养学领域多做一些努力，那么营养学包括公共营养特殊人群营养和临床营养。而在我们临床营养的实际工作当中，其实我们做了很大一部分的公共营养和特殊人群营养，所以临床营养是实现主动健康的手段，而主动健康是临床营养要达到的目的。现在我们说临床营养是一种治疗手段，是因为通过了去年我们知道了，你看这个图片都比较熟悉，通过去年的这样的疫情，我们很多人都会了解一个肠内营养在一个治疗手段当中的重要，这个是我们医院在疫情期间接到了一个焦点访谈的一个采访，这个是我们说通过孩子的生长发育也好，还是我们成年人或者任何一个年龄段的一个健康需求的维持，包括患者的一个健康的恢复都是需要营养的干预，我们也称为营养治疗为全生命周期的一这种干预措施。区别于单纯的来计算卡路里。我们看现在的盆植物，如果我们浇水的话，我们知道这个土壤势必会湿润，但是到底有多少的水分和营养是被植物吸收的，这个跟我们人体略有相似，所以我们一定要看我们人体现有的一些的问题，包括了生长需求，包括了一些亚健康的问题，包括一些慢性疾病，而且也要看部位，经常我们说不同部位的一个原发病灶和我们营养也是息息相关的，通过这幅图我们可以看到，不只是十二指肠来吸收了很多的营养素，那么像那些空肠啊、大肠，都会有一些部分的吸收，那么区别于之前大家都认为结肠只吸收水其实也不是的，所以一定要看疾病的一些的部位，包括了我们说营养素，又包括了一些维生素和矿物质，包括了脂肪蛋白，甚至是水、碳水等等。
　　那么我们看帮助我们身体的各个器官和健康的，其实是有多种的维生素和矿物质，我们统称为说多种的营养素，那么我们不能单一的去补一种，也不能盲目去复合的去补，我们一定要看我们个性化的人的身体有什么样的一个变化。比如说我们能看到人体成分分析的这样的一个报告，比如说这个人他是体重过高，内脏脂肪过高，肌肉明显的减少，像这样的患者往往就有代谢综合症，比如说像高尿酸血症、一些转氨酶增高，高脂血症等等，看看同型半胱氨酸也很高，甚至空腹血糖，如果我们要是测一下HomaIR值也会发现它的胰岛素抵抗也是存在的，像这样我们就知道它是肯定会存在一个代谢综合症的问题，这个人无论他是怎么运动的，他的肌肉率很难升起来，因为它的内环境是存在的一个问题，所以我们说内环境的平稳是健康的关键，大家一看BMI多少多少，但是我告诉大家BMI当然不是非常非常准确的一个制定于健康的一个标准，一会我会给大家再建议一种，现实生活当中我们当然不要这种身材，但是这种身材是我们需要的吗?当然也不是我们希望我们能达到的健康的这种的状态，是这种第三样的身材。
　　所以我们营养学是要根据很多的，包括激素、炎症，然后一些健康，甚至是肥胖，甚至我们现在说脑长轴和菌群的一样的关系，甚至我们说食物会影响到大脑，甚至是影响到大脑成因性，然后食物也会和肠道菌群有关，那么至于我们吃进去什么排出来的这一些垃圾，这就是当中我们还有很多的医学上的一些的通路，那么这些通路就会干预到我们身体的任何的一个环节和健康，在这种的系统我们也有像一些什么消化系统，神经系统包括肌肉系统等等，那么我们临床营养科往往最注意的什么?就是我们刚才说的内环境，但是从哪个系统注意的，其实大家可能都能想到就是内分泌系统，因为内分泌系统就有很多激素直接影响到我们的一个内环境，特别是它的胰岛素是根据我们的饮食，因为我们一有饮食，然后血糖增高，然后胰岛素分泌，这一系列的通路，你是不是进行了自噬系统的激活，然后影响到我们的其他一些的系统器官，然后包括了其他的一些的通路，然后包括了影响到我们是不是有炎症，是不是肌肉水平在达到一个正常的范围，然后甚至和一个长寿老龄化相关。
　　营养科到底是一个什么样的一个范围呢?有什么样的一个职业?其实我们的职业内容主要就是说4个字，吃出健康。也是我们科里面一句常说的话，我们尽量的要把食物当药物，不要把药物当食物。这个图我们刚才在刚开始的时候看过了，我们说怎么样看它的体重，怎么样去看他的肌肉率等等。像这个患者他在控制了饮食之后，可能会觉得他的体重减轻了，是一个好事，你看他这一周有111减掉103，你看它体重减了多少，它就是一个代谢综合症的一个患者，但是我们会发现它的肌肉没有增长，这个时候我们说它的内环境并没有平稳，这也是我们说大众在经常会说我在减重减肥，我在哪个减肥机构也好，说我正在减脂减肥，那么我们一定要告诉大家，不要光去看体重，你要看我们身体内肌肉含量是多少，甚至是水分多少，并不是水分越少越好，当我们体内特别是细胞内水分减少的时候，就会影响到营养素的一些运转。
　　比如说我们说一些脂溶性的维生素也要靠脂肪，那么我们也不能说有点过瘦，像一些ADEK这些脂溶性维生素也需要一些脂肪，所以我们不能说一周减到特别多，然后我就很开心，但是是不是我们说减重有一个量了?很多的教科书上说就是糖尿病的患者建议减重量，比如说每周0.5~1公斤，那么我告诉大家我们科室的减重就是这种减脂的时候远远超过这个，我们还能保证这种的，比如说糖尿病患者没有一些问题，是为什么呢?就是我们最关键的时候增肌，看我们底下的这个图，就是我们看肌肉率，我们从30.3给它增长到36.8，在我们肌肉增长过程当中会有一个非常好的平稳血糖的过程。有很多人都不知道说经常有人说说我虽然得了一型糖尿病，但是我瘦了，千金难买老来瘦。但是我要告诉大家的是，到底瘦的是哪一部分到底是脂肪还是肌肉还是水分，这个就和我们营养息息相关。
　　当你真的健康瘦是瘦掉脂肪增加肌肉的时候，你的血糖才是平稳的，一会我也可以会给大家举例，如果我们真的光看体重下降了，肌肉流失了，那么这个时候的瘦就是不健康，这个时候糖尿病患者也要更加的去注意这个时候的配餐也好，还是我们运动也好，包括我们的睡眠都要帮助我们增长肌肉，这个才是提高基础代谢率，保证我们健康的关键，所以现在肌肉也被定义为一个最大的免疫器官，它有很有效的去有一些抗炎的，平衡免疫力和抵抗力这样的作用。这个患者刚开始的时候，我们可以清楚的看到他第一次来的时候是葡萄糖空腹是升高的7.37，这个是高的，转氨酶也是高的，进行的一系列的干预，因为它不是3月31号来了就干预。实际上它是从5月份一直到7月1这个时候经过了两个月的时间，他空腹的葡萄糖是一个正常范围，转氨酶下降到正常。这里面我们也可以看到，到了3月份的时候，然后他看到糖化血红蛋白是升高的。等到7月1号复查的时候经过两个月的指导，我们看糖化血红蛋白是正常的，而且它的空腹胰岛素然后也会很好。这个是另外的一个患者，他是一个有心脏支架的患者，我们现在看到的这一位老师也是我们合作的一个外国专家，这个患者在我们共同的帮助下，然后把这些药都停了，胰岛素也不用打了，当然了这是不是每一个人都可以这样的，我们一定要先检测，给一定的我们这样的一个指导，然后才可以，我们说广大的糖友们不要轻易的去停药，在这里也要重复一下，一定是某一些患者在我们特定的指导下，然后我们严密的跟踪，然后包括减重的成功，一般的检查大于15%的以上，然后才可以，这速度在我们和一般只能达到一个多月两个月这样。
　　这个是一个黑棘皮病的患者，它最主要的其实是胰岛素抵抗的，那么我们也是给他进行了一系列的干预，像他的一个体重，然后包括内环境，然后这样的一系列的一个指导，然后会发现他的肌肉也是在增长，然后而且我们看到他颈部的颜色已经变化的非常明显，在三周的时候就有一定的变化。这个是一个脂肪肝的患者，然后脂肪肝也降得非常的好，因为有一些我们不能提到名字，甘油三酯降得都非常好，以上的患者我们都是没有用过任何的就是药物干预，全都是通过饮食和我们指导的运动达到的效果。
　　那么我们在这里也可以给大家普及一下，我刚才说的怎么样才能知道比BMI更准确的方法，那么什么样才算是肥胖，首先我们可以粗略的算法，标准体重就是等于身高减去105，当超过标准体重的20~30%的时候是轻度的肥胖，当超过了标准体重的30~50%的时候为中度肥胖，如果超过了标准体重的50%就是重度肥胖。还有一个更精准一点就是我们说BMI,BMI是等于体重除以身高的平方，那么体重的单位可能是千克，身高单位是米。如果体重过轻，我们看BMI的显示是小于18.5，正常的是18.5-24，过重了是24-27之间，包括轻重中度肥胖，大家对BMI的了解会更多，这也是我们经常常用的方法。
　　但是BMI并不是对所有的人都非常的有效，比如说一些健身的健美运动员，还有一些就是肌肉流失的患者，往往也是不准确的，那么怎么样看肌肉，就是不是一个腹型肥胖呢?那么我们就要测腰臀比，什么是腰臀比?我们要测量腰围和臀围的尺寸，用腰围的就是除以臀围，女性我们建议是在0.85以下，男性不能大于0.9，否则它是一个腹部的肥胖，我们经常说我们担心腹部的脂肪要比担心皮下的脂肪更多，所以我们关心腹部的脂肪减少的是不是更快更好，这个也是我们看吃什么。这个是一个便的分型，我们也看他一共是7种便，我们平时的时候在门诊也会问一些患者说平时是什么样的一个大便，然后这个时候可能也会提示了我们什么样的一个肠道菌群的问题。这个是我们跟一些科研院所的合作，包括我们中科院和哈尔滨工业大学，然后和哈工大的一些的合作，还包括和哈医大的公共卫生学院的一些合作，然后包括省疾控慢病所，然后一些国内的多学科的这种的交叉的合作。其实我们在临床营养科在国外也叫做一个功能医生，什么是功能医生?我们刚才讲的是无论有什么样的疾病，我们都是一个全科的去对待。
　　比如说一个健康人群的，我们要看它是不是发育时期的儿童、青少年、壮年、老年人群所需要个性化指导，然后就是一个备孕的阶段，那么备孕的话可能要看一些体重管理，是不是有肥胖不孕的多囊卵巢，其实在这里头跟大家就是详细的说一下，比如说像一些多囊卵巢的一个患者，他本来就是一个内分泌的病，但是往往我们看性激素六项采完了之后是正常的，很多的患者是检查都很正常，但是就是多囊，然后这个时候也要查一下性激素就是结核蛋白，有可能性激素和结合蛋白过低也会导致。然后还有就是生长发育阶段，比如说一个儿童肥胖，所以我们在门诊带他病例分享给大家，在门诊我们见到最多的其实就是一个10多岁的年轻肥胖，特别是在高中时期，因为久坐不运动，然后会有一些生长迟缓的营养不良其实我们经常说的营养不良不光营养缺乏，还有一个营养过剩，像这些就是看起来肥胖的人不只是儿童，会有一些维生素D一个异常，就是维生素D减少，在这里我也开展一下就是展开说一下，千万不要在维生素D被上特别低的时候去补钙，这个时候也可能会引起一些钙的沉积，所以我们要关注维生素D多少，那么我们都知道维生素D跟钙的吸收有关，那么维生素D其实跟维生素K2的吸收有很大的关系，如果维生素K2有问题的话，维生素D就会吸收的不好，很多的维生素它是一个交互作用，我们不能单一的就看一种，这也是说我们说补叶酸都说补叶酸好，但是如果按补叶酸过多过量，也会掩盖一个B12的一个缺乏的症状。所以这个时候在一个生长发育阶段也好，或者是个疾病时期都给我们一个很多的提示，其实就是我们的临床表现和症状，有一些人的临场表现和症状作为一个首发问题，然后我们要来解决，所以有一个消化功能减弱，这些可能是我们吃什么都没有吸收，那么算卡路里，那么也是白算。
　　还有一个就一些患者慢性疾病，这里头我们其实注意的会更多，特别是我们糖尿病，往往我们再查出来糖尿病的时候，都会有很多的这样的一个进展了很久了，在没有发现糖尿病的时候，我们应该就是要注意这个人有没有一个胰岛素抵抗的问题要测看一下，计算下homaIR值多少，这个人的体型，是不是经常在下餐前会有饥饿感，是不是吃完了饿，然后吃完了就又困了，然后乏力嗜睡，这些都有一定的我们的提示，包括像一些肾病、通风、高血压、冠心病等等，然后我们在临床上发现很多的这样的疾病，其实它不是像指南这样，我单独的一种疾病拿过来，而是多种的这样的疾病的一个并发合并症，所以我们一定要注意不能单独考虑这种疾病。打个比方说我们现在一看这个人又有肾病，然后有肝病而且有低蛋白血症，我们盲目的补了很多蛋白，有可能会引起肝性脑病，而且当他有肾病的时候，我们更要注意他的磷和钾的一个代谢，所以这时候也会和就是药物一样产生很多的矛盾治疗，还有当一个人的体重在一个月减轻过多的时候，甚至是他的一些平时吃饭5~7天，然后饭量已经非常少的时候，我们上来就给他很多的营养素，甚至很多的能量，可能引起再喂养综合征，就是这种征候群可能就会使得它会表现出来现有疾病的一个就是久治不愈加重，甚至是抽搐昏迷，而且还有可能的说话就会显示出来一些更严重的一些离子紊乱，比如说低镁、低钾等等，还可能引起抽搐，所以这个时候要小心不能盲目的算一些高卡路里高能量给患者。
　　再有这些肥胖的患者，我们说人体的健康管理其实看起来就是减脂是非常的重要的，我们常说肥胖和就是胰岛素抵抗，还有炎症，他们是个铁三角，往往人是肥胖了之后或者肥胖之前就会有一些胰岛素抵抗，那么同时也会伴有的炎症，我们可以有一些计算的方法，就是我们不会不用观看的，比如说我们营养科有很多的计算方法，比如说PMI的一个评分，包括了我们说甘油三酯的比值，都会看这个人有没有一个炎症的状态，这就是我解释了很多的实验室检查你看似是正常的，但是其实他们的一些评分和比值已经表明这个人有亚健康状态，这个时候更要有临床营养的方法去干预，还有就是孕产的阶段，这个时候你看一下缺血性贫血非常严肃，缺乏都要小心，像一个就是青春期一阶段，我们也知道一整高考中考都会来采访说主任这个怎么吃那个怎么吃，其实最主要的当然是平时的一个营养充足，当考前我们可以尽量的甚至是不要去改变孩子的饮食习惯，省的会有一些突发的过敏事件或者等等这样的一些问题。
　　还有就是一些增肌的指导，那么无论是什么运动型体型，还是=消瘦型体型，我还是那句话，肌肉现在可以作为我们一个衡量这个人是不是在一个健康阶段，是不是一个提前进入老化的状态，我们不可以看它的体成分分析，看看它的脂肪比例多少，肌肉比例多少，千万不要说我得糖尿病，但得了也没事，我瘦了20多斤，我现在终于健康了，你一定要做一个体成分分析，看你瘦的这20多斤到底是肌肉流失还是真正的减脂成功。所以我们看无论是营养贯穿了我们年轻人和老年人当中，我们关系到了一些神经递质，包括了一些激素信号，又包括了一些自噬系统，然后这样的一些炎症反应，其实我们说我们营养科有两个三角形要记住，一个就是我刚才说的脂肪胰岛素抵抗和炎症，还有一个就是内分泌系统和神经系统，然后以及炎症系统，那么炎症是我们无论哪一个系统当中我们都要关注的一点，然后怎么样更有效更好的去健康的主动健康去改变我们的一些的饮食错误，然后增强我们的一个饮食理念，健康饮食我们才能吃出来我们的健康，有营养这点是非常重要的，所以我们不能说今天我喝了一瓶可乐，你要算卡路里，它可能是和一些饭菜的卡路里是一样的，那么它缺乏了我们应该要的维生素和矿物质，这个是不一样的。所以在这我要建议大家，我们一天可以吃12种食物，一周吃25种食物，不要管早餐吃不吃粥，我们要看一天都吃了一些什么?一天的比例能有多少，也建议大家健康人群可以参照我们的中国膳食营养宝塔，如果要是有疾病基础的人，就一定要到临床营养科来就诊，我们给予个性化的营养指导，谢谢大家。
　　整理：邱美玲