容易伤害老年人的十种（类）药物

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 杨洛萍
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　老年患者作为特殊人群， 因其自身生理、病理、免疫等方面的原因，通常服药种类多，需要长期服用；且老年人记性变差，容易漏服或重复服药，因此，老年人成为药物不良事件的高发人群。2017 年国家药品不良反应监测年度报告数据显示， 在收到的142.9 万份报告中， 65 岁以上的老年患者占到26.0%， 老年药物不良反应报告量已超过总量的1/4。
　　以下逸仙药师参考美国老年医学会( AGS) Beers 标准介绍十种（类）容易伤害老年人的药物。建议在大多数情况下或一些特定情况下( 例如某些疾病或病症) ，老年人应避免或谨慎使用这些潜在不适当用药，从而减少老年人药品不良反应的发生。
　　一、新型口服抗凝药物（如达比加群、利伐沙班）
　　与传统口服抗凝药华法林相比，新型口服抗凝药物具有药代动力学稳定、可固定剂量使用、无须频繁监测凝血功能、与药物-食物相互作用少等优势，能够提高用药依从性，预防卒中或栓塞性事件的效果不逊于华法林。
　　但由于老年患者共病及多重用药普遍，药代动力学改变，增加了出血风险。Meta 分析显示，≥75 岁患者使用达比加群酯 150 mg ( 1 天 2 次) 的严重出血风险高于华法林，但差异无统计学意义；达比加群酯 110 mg ( 1 天2 次) 组的严重出血风险与华法林组相似。然而， 达比加群酯 150 mg 或 110 mg( 1 天 2 次) 的胃肠道出血风险均显著高于华法林。
　　ROCKET AF 研究表明，≥75 岁心房颤动患者使用利伐沙班20 mg ，1天1次或 15 mg，1天1次) 的胃肠道出血风险显著高于华法林 。
　　因此，新标准强调了≥75 岁静脉血栓栓塞( VTE) 或房颤患者应慎用达比加群、利伐沙班。
　　二、避免选择阿司匹林用于一级预防
　　ARRIVE 研究表明心血管危险评级处于中危级别的中老年人服用阿司匹林一级预防并无显著获益。阿司匹林能够降低首次非致命性心肌梗死的风险，但同时也增加了出血风险。
　　因此，对于≥70 岁的老年人，慎用阿司匹林进行心血管疾病及结直肠癌的一级预防。
　　三、H2受体拮抗剂（如雷尼替丁、法莫替丁）
　　自2015 版Beers 标准开始，一直强调非消化性溃疡高风险老年人避免长期使用质子泵抑制剂(PPIs)，因其增加难辨梭菌感染及骨质疏松风险，因此，H2受体拮抗剂可作为针对痴呆老年患者的胃食管反流等酸相关症状的长期有效的抑酸药物。H2受体拮抗剂有一定的中枢神经不良反应，建议避免用于谵妄患者，可与PPIs 交替使用。
　　最近部分雷尼替丁药物被检查出含有低浓度致癌物质N-二甲基亚硝胺(NDMA)。虽然未知这种低水平的N-二甲基亚硝胺是否会给患者带来风险，但目前已有部分厂家暂停销售或召回药品。
　　四、帕金森病患者慎用抗精神病药
　　多巴胺是治疗帕金森病的主要神经递质，而抗精神病药大多为多巴胺受体拮抗剂，导致病情加重，故大多数抗精神病药不适用于治疗帕金森精神症。研究表明匹莫范色林及氯氮平较少加重帕金森病情，喹硫平与氯氮平疗效相近。匹莫范色林在中国尚未批准上市，而氯氮平有粒细胞减少的风险，可首先考虑喹硫平治疗老年帕金森病患者。
　　五、慎用可能引起低钠血症的药物
　　老年人由于衰老( 摄入减少、肾上腺皮质功能减退等) 、疾病( 肺部感染、抗利尿激素分泌异常综合征等) 等因素容易导致低钠血症。老年人应慎用卡马西平、奥卡西平、利尿剂、米氮平、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRIs) 、5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂( SNRIs) 、三环类抗抑郁药( 如阿米替林) 及曲马多，因为这些药物使得低钠原因更加复杂，因此建议查血钠水平及评估用药利弊后，再谨慎用药。
　　六、避免选择加重心衰的药物
　　对于射血分数低的心力衰竭患者，避免使用非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂; 对于无症状心力衰竭患者，慎用非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类及决奈达隆，而对于有症状的心力衰竭患者，建议避免使用以上三种药物。
　　非甾体抗炎药特别是高选择性的COX-2 抑制剂可抑制前列腺素，导致水钠潴留，增加循环系统阻力，降低利尿剂反应。如果必须使用，可考虑短期、小剂量使用塞来昔布。噻唑烷二酮类（罗格列酮和吡格列酮）可引起水钠潴留，禁用于充血性心力衰竭患者。而决奈达隆有负性肌力作用的非二氢吡啶类决奈达隆，其可增加中、重度心力衰竭者的死亡率。
　　七、注意华法林的药物相互作用
　　华法林是S-型和Ｒ-型异构体组成的消旋化合物，S-型异构体是华法林的主要有效成分，主要经细胞色素P450 酶3A4( CYP3A4 ) 、CYP2C9 代谢，除阿奇霉素外的大环内酯类( 红霉素、罗红霉素及克拉霉素) 是CYP3A4 的强抑制剂，联合用药会抑制华法林的代谢，增强抗凝作用。
　　尽管阿奇霉素对CYP3A4 影响较小，但仍有合用明显升高INR的报道，因此，建议合用时监测INR。除此之外，胺碘酮、非甾体抗炎药、非诺贝特、复方磺胺甲噁唑及环丙沙星等与华法林联合使用也可增加出血风险。
　　八、注意茶碱的药物相互作用
　　环丙沙星为CYP1A2 抑制剂，茶碱主要经CYP1A2 代谢，合用增加茶碱中毒风险。两种药物在慢性阻塞性肺疾病急性加重期为常见的用药组合，建议选择其他有效的抗菌药物，若必需联合使用，建议密切监测茶碱中毒症状及血药浓度。
　　另外，地尔硫卓、西咪替丁、红霉素、罗红霉素、依诺沙星、克林霉素等可降低茶碱清除率，使茶碱血药浓度升高，发生茶碱中毒的风险升高。
　　九、注意阿片类的药物相互作用
　　当阿片类药物和镇静剂如苯二氮卓类药物、普瑞巴林或者加巴喷丁联合使用后，可能会变得致命。普瑞巴林比加巴喷丁更容易成瘾性。加巴喷丁似乎相对安全，但与其他精神活性药物联用仍应注意。
　　十、降糖药（格列本脲、格列美脲）
　　格列本脲、格列美脲为促胰岛素分泌剂，在老年人中引起严重、长期低血糖的风险较高，老年人应避免使用。
　　注意以上列出的药物为潜在不适当用药，而非绝对不适当用药。选择药物前，充分评估患者情况，权衡获益和风险。某些情况下，这些药物也可用于老年人，如其他替代治疗药物为禁忌，或患者已长期适应了这些药物，临床评价效果好，且继续使用发生不良事件的风险低等情况。
　　另外，Beers 标准不一定适用于预期生存期有限的末期老年患者，因为末期患者的药物治疗目标与非末期患者存在一定差异。Beers 标准是基于美国上市药品制定的标准，其他国家使用时不能完全照搬。