癌性爆发痛该如何治疗？

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 施玉旋
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　癌性爆发痛是指在镇痛药物（阿片类药物）充分应用的前提下，在疼痛控制相对稳定情况下，自发或在某些因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。癌性爆发痛有发作快、疼痛剧烈、持续时间短、发作频率高的特点。在癌痛患者中，癌性爆发痛的发生率可达33%-95%，癌性爆发痛为一种难治性癌痛，主要体现在疼痛多不可预测，病理机制复杂，任何解救性药物均有滞后性。
　　治疗原则
　　癌性爆发痛的治疗中，病因的治疗至关重要。对于中晚期肿瘤，抗肿瘤治疗不能有效控制肿瘤时，病因治疗则显得极为困难，需要及时给予对症治疗。
　　国内仍以传统的即释吗啡作为主要的解救药物，而即释吗啡的起效时间为30-60min,达到起效时，癌性爆发痛可能已经自行缓解，镇痛效果有限，若增加阿片类药物会增加不良反应发生。鉴于此，推荐患者自控镇痛（PCA）的技术至关重要，一般采用静脉或皮下途径给药，临床常用的药物包括吗啡和氢吗啡酮注射剂。
　　由于癌性爆发痛具有不同特征，所以疼痛管理可能会涉及多种药物。除阿片类药物外，辅助镇痛药物，如抗抑郁药物，抗惊厥药物，非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚，以及糖皮质激素等也可能对治疗癌性爆发痛有效，尤其对于阿片类药物反应差的疼痛控制至关重要。
　　癌性爆发痛除解救药物治疗外，还应考虑局部靶点治疗方法。合理治疗方法的选择涉及癌性爆发痛的全面评估，明确癌性爆发痛的病理机制等方面。药物治疗
　　一、阿片类止痛药物
　　1、即释吗啡片：起效时间时间为30-60min，最大止痛效果60min。口服即释吗啡片是预防和减轻预期性癌性爆发痛可选择的方法之一，对于预期性癌性爆发痛，因为疼痛往往可以预测，可以在疼痛事件发生前给予口服。
　　推荐应用每日背景剂量的10%-20%用于癌性爆发痛的初始剂量，同时根据止痛效果和不良反应逐步滴定。
　　2、芬太尼经粘膜制剂：国外常用的有芬太尼透粘膜口含锭剂、芬太尼口腔泡腾片、芬太尼舌下含片、芬太尼鼻腔喷雾剂。临床研究表明，芬太尼经粘膜制剂治疗癌性爆发痛在起效时间和镇痛效果方面优于安慰剂和传统的口服即释阿片类药物，推荐作为阿片类药物耐受患者快速发生癌性爆发痛的解救药物，或口服即释阿片药物解救无效的二线选择，但对于出现口腔、鼻腔粘膜损伤（如鼻咽癌放疗后损伤）的患者选用谨慎使用。
　　3、吗啡注射液：静脉途径因为起效迅速（5min）和100%的生物利用度，在癌性爆发痛的使用中效果更为确切，通常仅限于住院的剧烈疼痛患者，并在患者疼痛缓解后改为其他给药方式。皮下注射和肌肉注射也是临床上较为常用的给药途径，其生物利用度较高（80%-100%），起效迅速（10-15min）。但肌肉内注射会增加局部刺激，长期反复应用存在吸收不稳定的风险，不推荐作为常规使用途径。
　　患者通过自控镇痛静脉或皮下等途径将吗啡泵入体内，也是临床上符合癌性爆发痛治疗的模式。对于口服药物困难，合并严重恶心、呕吐及消化道功能障碍的患者尤为适用。
　　4、羟考酮胶囊：羟考酮可以同时激动μ和κ受体，既体现在κ受体在内脏痛中的优势，又减小了μ受体相关的恶心呕吐等副反应，具有更少的呼吸抑制作用；羟考酮镇痛强度是吗啡的2倍；而且便秘、恶心呕吐、幻觉等不良反应的发生率均低于吗啡。口服即释羟考酮后，15分钟开始起效，疼痛缓解约在1小时达到峰值，羟考酮胶囊可作为癌性爆发痛的一种选择。
　　5、吗啡缓释片或羟考酮缓释片：如果每日解救爆发痛用药次数≥3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药；可以考虑采用同一成分的即释和缓释阿片类药物管理患者爆发痛和基础疼痛，这样更容易滴定，可以更好管理不良反应，免于剂量换算，增加患者依从性。
　　二、非阿片类止痛药物
　　癌痛往往是复合性疼痛，依照世界卫生组织（WHO）的镇痛原则，对于单纯阿片类药物控制欠佳的患者，推荐联合使用非阿片类镇痛药以及抗惊厥、抗抑郁等辅助药物。
　　1、与炎症相关性疼痛一般给予非甾体抗炎药（如布洛芬、塞来昔布）或糖皮质激素。
　　2、与神经相关的癌性爆发痛可以通过联合抗惊厥、抗抑郁等辅助药物改善镇痛效果。
　　3、对于脑转移或脑膜转移引起的颅内高压及脊髓压迫症状等相关性癌性爆发痛，可考虑应用脱水药物联合糖皮质激素治疗。
　　4、对骨转移的癌症患者，在活动后会迅速出现疼痛，疼痛与骨破坏相关，此类患者可以考虑联合非甾体抗炎药和双磷酸盐类药物（如唑来膦酸）。
　　5、腹腔内脏器官痉挛而发生的癌性爆发痛可以考虑应用解痉药物（如抗胆碱能药物山莨菪碱）治疗。
　　注意止痛药物的天花板效应
　　止痛药物的＂天花板效应＂即当药物达到一定剂量后，其镇痛效果不会随着剂量增加而增强，只有药物不良反应的增加。＂无天花板效应＂则会随着剂量增加镇痛效果会增强，当然不良反应也会随之增强。当然，所谓＂无天花板效应＂并不是说药物剂量可以无限大。
　　1、非甾类抗炎药存在最大有效剂量(天花板效应)。 常用药物包括双氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛等。
　　2、弱阿片类药物也存在天花板效应。 常用药物有可待因、曲马多等。
　　3、强阿片类药物无天花板效应。常用药物有吗啡、芬太尼、羟考酮等。
　　参考文献：
　　1 .《癌性爆发痛专家共识（2019年版）》中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会难治性癌痛学组 中华医学会疼痛学分会癌痛学组 《中国肿瘤临床》2019年第46卷第6期 267-271
　　2. 《癌症三阶梯止痛法》世界卫生组织（WHO）1986
　　3. 《难治性癌痛专家共识（2017年版）》中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组 《中国肿瘤临床》2017年第44卷第16期 787-793