糖尿病的五驾马车治疗方案

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 黄晓帆
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　有的患者得知自己患糖尿病的时候，情绪一下子落到了最低点。其最大的原因是，在人们的印象中，糖尿病是一辈子都治不好的，还可能出现各自并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变等等，是这样的吗？
　　其实糖尿病虽不能治好，却可以通过各种方式控制住糖尿病的发生发展，一辈子与其和平共处，也就相当于＂治好＂了。
　　目前世界公认治疗糖尿病的办法被称作糖尿病治疗的五架马车：即饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测和糖尿病教育。无论对1型还是2型糖尿病患者，饮食治疗是最重要的基础治疗措施，贯穿于整个糖尿病的治疗过程，运动疗法是血糖控制的＂助推器＂，药物治疗是血糖控制的有力武器，长期规律的血糖监测可以更好的掌控患者的血糖变化，而糖尿病教育可使患者正确认识糖尿病，保持良好心态。
　　以下逸仙药师简单介绍糖尿病的五驾马车治疗方案。
　　一、饮食治疗
　　饮食治疗在糖尿病治疗过程中占据了极其重要的位置，是糖尿病防治工作中最为重要的环节。因而无论何种类型的糖尿病，病情轻重或有无并发症、采用何种药物治疗，都应该严格进行和长期坚持饮食控制。糖尿病饮食治疗的原则是：合理控制总热量；充足的碳水化合物摄入量；控制脂肪和胆固醇的摄入量；适量的蛋白质摄入量；充足的膳食纤维摄入量；清淡饮食；少食甜食，油腻的食品，饮食选择既达到治疗疾病的目的，又要满足人体的生理需要。
　　二、运动治疗
　　运动疗法可以消耗过剩的能量，防止过剩的能量转化为脂肪储存在体内，同时运动能增加血糖的消耗，＂节约＂胰岛素的分泌量，也能增加胰岛素的敏感性，因此，如果糖尿病患者能长期坚持运动，对于血糖控制是非常有益的。运动不仅对糖尿病的疾病控制有帮助，同样也适用于肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化等生活习惯病。
　　有些轻型糖尿病患者只坚持体育锻炼并结合用饮食控制即能达到康复，具体的运动治疗方法包括了游泳锻炼法、慢跑锻炼法、打球锻炼法等。
　　三、药物治疗
　　病情较重的患者，可能光靠运动，饮食都无法控制病情。这时就需要配合药物治疗，以下是对近年来对于Ⅰ型糖尿病与Ⅱ型糖尿病治疗的一些降血糖药，建议患者在医生的指导下使用。
　　Ⅰ型糖尿病主要使用胰岛素来治疗，Ⅰ型糖尿病发病年龄比较轻，通常以30岁以下的青少年为主，有典型的＂三多一少＂的症状，往往以酮症或是酮症酸中毒为首发，体型偏瘦，空腹和餐后血糖升高比较明显，并且血清C肽的浓度很低。
　　胰岛素治疗是1型糖尿病患者的主要治疗方法，但胰岛素治疗相关的低血糖和体重增加却限制了血糖控制的实现和降低糖尿病并发症风险。目前已经探索了包括二甲双胍、GLP-1受体激动剂、SGLT-2和在1型糖尿病患者中的应用。虽然这些药物并不能完全替代胰岛素，但使用这些药物还是可能改善1型糖尿病患者（尤其是肥胖）的血糖控制，预防相关并发症的发生，同时降低胰岛素用量。二甲双胍更适合用于合并有代谢综合征患者，GLP-1受体激动剂更适合最近诊断的、C肽尚存的患者，对于合并高血压的患者SGLT-2则可能是更好的选择。
　　Ⅱ型糖尿病主要用口服降糖药来治疗，必要时可加用胰岛素。通常对于经过饮食运动疗法3个月后，患者的空腹血糖仍处于7.2～7.7mmol/L以上，糖化血红蛋白值处于7%以上，医生就会建议患者加用口服降糖药以改观血糖控制的局面。口服降糖药包括了磺脲类药物（如格列齐特）、 格列奈类药物（如瑞格列奈）、双胍类药物（如二甲双胍）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）、 噻唑烷二酮类药物(如吡格列酮)、DPP-4抑制剂（如西格列汀）、SGLT-2抑制剂（如达格列净）等。口服降糖药物种类较多，因作用机制不同和作用特点也不同，在药物的选择上应因人因病因药而异，不能一概而论。
　　其中二甲双胍降糖机制多样，除了降糖外，还有降低体重，有心血管的获益等，是国内外指南推荐的2型糖尿病患者首选（一线）用药，尤其适合用于肥胖的2型糖尿病患者。当单用二甲双胍血糖控制不佳时，通常需要联用其他降糖药物加强血糖控制，二甲双胍可以和任何其他种类的降糖药物联合应用，能起到协同的降糖作用。
　　对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰或肾功能不全者，优选的药物有二甲双胍、SGLT-2抑制剂（如达格列净）、GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）等，因为这些药物有明确的心血管保护作用。对于糖尿病合并超重或肥胖者，优选的药物有二甲双胍、SGLT-2抑制剂（如达格列净）、GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）、α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖），因为这些药物有一定降低体重作用。而对于老年2型糖尿病者，优选的药物有二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）、DPP-4抑制剂（如西格列汀）等，因为这些药物致低血糖的风险较小。
　　四、血糖监测
　　对于糖尿病患者来说，血糖监测是日常管理非常重要的一部分， 糖化血红蛋白（HbA1c）大概能反映2-3个月的平均血糖水平，其相对稳定，不受饮食等影响，因此是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据。《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》建议，在治疗之初至少每3个月检查1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查1次即可。
　　五、糖尿病教育
　　糖尿病教育是糖尿病控制的重要一环，通过健康教育，让患者正确认知糖尿病，平时饮食以低盐、低脂、低糖饮食为主；积极参加体育运动，降低体重；按时服用降糖药物治疗；定期复查血糖，以调整治疗方案；正确认识糖尿病，放松心态。同时驾驭好五驾马车是控制血糖的武器，可以更好的预防或延缓糖尿病并发症的发生发展。
　　如出现心慌、饥饿感、头晕、大汗淋漓时，可能是发生低血糖，应给予糖水口服，并及时报告医师。如果患者有恶心、呕吐、嗜睡、头痛、烦躁、呼吸深快并有烂苹果味，应立即送医院就医，可能是酮症酸中毒。另外应定期检查眼底、眼压、肾功能、尿微量蛋白、糖化血红蛋白，避免糖尿病眼病、肾病的发生、发展。保持身体清洁，皮肤瘙痒尽量少抓，以免抓破，造成皮肤损伤，引起感染，穿合适的鞋袜，柔软透气性好的衣服。
　　最近，有学者专家提出了新五驾马车的概念，即是在原有五驾马车的基础之上，又提出了需要降压、降脂、减轻体重、抗血小板聚集和控制血糖。新五驾马车是对老＂五驾马车＂的补充和完善，对控制糖尿病具有更加全面的指导意义。