用于治疗甲亢的两种药物，服用须注意什么？

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 杨丽红
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症，可引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进。约有85%的甲亢是由弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）引起。
　　临床甲亢的诊断有：①高代谢的症状和体征，比如多食易饥、怕热多汗、心率增快、体重减轻等；②大多患者有甲状腺肿和（或）甲状腺结节；③血清激素水平的检测有助于确诊甲亢：甲亢时血清甲状腺激素水平升高（即TT4、TT3、FT4、FT3升高），TSH降低（＜0.1mIU／L），但垂体性甲亢TSH不降低或升高。弥漫性毒性甲状腺肿还有眼球突出、胫前黏液性水肿、TSH受体抗体或甲状腺刺激性抗体阳性的表现。
　　甲亢的治疗方式有三种，分别是抗甲状腺药物（ATD）、放射碘和手术治疗。抗甲状腺药物的作用机制是抑制甲状腺合成激素，而放射碘和手术则是通过破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生而起治疗作用。在我国，甲亢首选抗甲状腺药物治疗，尤其适用于病情轻、甲状腺轻中度肿大的甲亢患者以及不能耐受手术者。
　　抗甲状腺药物有甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）两种。其作用机制是减少甲状腺激素的合成，但是对已经合成的激素没有抑制作用。那么，服用抗甲状腺药物时该注意什么？以下逸仙药师为你介绍：
　　一、注意定期监测甲状腺激素的水平
　　甲巯咪唑作用维持时间长达24小时，可以每天早餐后单次服用，丙硫氧嘧啶的作用维持时间为8-12小时，每天通常需要服用三次；抗甲状腺药物开始发挥作用多在用药4周以后，当甲亢患者症状消失，血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量。减量时大约每2-4周调整1次，直至减至最低有效剂量时维持治疗，通常总疗程一般为1-2年，治疗期间注意监测甲状腺激素的水平，以作为剂量调整的依据。
　　二、注意药物的不良反应
　　甲巯咪唑的副作用与剂量相关的；而丙硫氧嘧啶的副作用则与剂量不相关，两药交叉反应发生率50％。
　　抗甲状腺药物较常见不良反应表现为皮疹、风疹、皮肤瘙痒，多数情况不需停药可自行消失，必要时可以服用抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪）纠正；如皮疹严重应停药，以免发生剥脱性皮炎。
　　治疗期间关节痛可能逐渐出现，而且即使在数月的治疗也会出现。关节疼痛严重者应当停药，否则会发展为＂抗甲状腺药物关节炎综合征＂，即严重的一过性游走性多关节炎。
　　粒细胞缺乏症是抗甲状腺药物的严重并发症，服用甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶发生的几率相等，大约在0.3%-0.6%左右。患者的主要临床表现是发热、咽炎、口腔炎、全身不适等，故治疗中如出现发热、咽痛均要立即检查白细胞。治疗期间应定期检查白细胞，若白细胞减少（＜4.0×109／L），但中性粒细胞＞1.5×109／L，通常不需要停药，可以减少抗甲状腺药物剂量，并加用一般升白细胞药物；若中性粒细胞<1.5×109／L应当立即停药。因为甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶均可引起粒细胞缺乏症，而且有交叉反应，所以其中一种药物引起粒细胞缺乏症，不要换用另外一种药物继续治疗。
　　肝胆异常是这一类药物治疗时要注意的不良反应，甲巯咪唑导致肝胆异常非常罕见，有报道个别病例出现胆汁淤积性黄疸或中毒性肝炎，在停药后症状一般可以恢复。而丙硫氧嘧啶可以引起20%～30%的患者转氨酶升高，而甲亢本身也有转氨酶增高，因此，在用药前应检查基础肝功能，以区别是否是药物的副作用。由于服用丙硫氧嘧啶的成年和小儿患者中可能会导致严重肝损伤和急性肝衰竭，因此，丙硫氧嘧啶仅用于不能耐受甲巯咪唑的患者或不适合采用放射性碘治疗或手术的患者，而且注意定期监测肝功能，特别是用药初期。
　　其他可能的不良反应包括：药物热、胃肠道不适、味觉异常、血小板减少、血管炎、横纹肌溶解症、红斑狼疮等。
　　三、注意药物间的相互作用
　　1、联用异丙嗪：可能增加发生粒细胞缺乏症的风险
　　2、联用美托洛尔：可增加美托洛尔的血浓度
　　3、联用地高辛：可降低地高辛的血浓度
　　4、联用华法林：可减弱华法林的作用
　　5、联用糖皮质激素：可降低糖皮质激素的作用
　　四、妊娠期甲亢的药物选择
　　妊娠期甲亢原则上首选抗甲状腺药物，抗甲状腺药物起始剂量取决于甲状腺素水平和症状严重程度。由于甲巯咪唑可能导致胎儿皮肤发育不全和食道闭锁等，所以在妊娠早期优选丙硫氧嘧啶。在妊娠中晚期因丙硫氧嘧啶可致肝损伤，则推荐使用甲巯咪唑。通常不推荐抗甲状腺药物与左甲状腺素(LT4）联用，因为两药联用会增加抗甲状腺药物剂量，且抗甲状腺药物容易通过胎盘而左甲状腺素不易通过，可导致胎儿出现甲减和甲状腺肿。妊娠一过性甲状腺毒症在妊娠妇女的发生率是2％-3％，多数病例仅需对症治疗，严重病例需要短时抗甲状腺药物治疗。抗甲状腺药物在妊娠分级属于D级，因此，必须在专科医生的指导下用药。
　　五、两种药物的区别
　　由于甲巯咪唑对甲状腺激素合成的抑制作用较强、作用持续时间长，每日只需服用一次，患者的依从性较高，而且具有肝脏毒性较小等优点，因此，通常甲亢治疗推荐优选甲巯咪唑。
　　对于严重病例、甲状腺危象患者则优选丙硫氧嘧啶，这是因为，丙硫氧嘧啶能抑制T4转化为T3，可迅速降低血液中生物活性较强的T3水平，在控制症状方面比甲巯咪唑更快，是重症甲亢和甲亢危象时的首选药物。
　　逸仙药师提醒：不论使用甲巯咪唑还是丙硫氧嘧啶，用药期间均要定期监测，以防范不良反应的发生。
　　另外，减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一，因此，甲亢病人应当食用无碘食盐，忌用含碘药物和含碘造影剂，复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。
　　参考文献
　　[1]中华医学会内分泌学分会，中学医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南第2版[J]. 中华内分泌代谢杂志.2019.35(8):636-665.
　　[2]曲春尧，薛少华. 妊娠期甲状腺功能异常对妊娠结局及新生儿的影响[J].中华医学创新，2019，16（22）：137-141.