案例分析1例450g近存活期分娩儿的个体化护理

　　该文总结了1例胎龄23周，出生体重450g的近存活期分娩儿的个体化护理措施，包括早期生命支持、早期营养管理、皮肤护理、预防和控制感染、母乳喂养、锻炼离氧、训练经口喂养等。经过精心的治疗及护理，患儿顺利出院。现将护理经验分享如下，以期为临床实践提供参考。
　　近存活期分娩（PVB）儿是指出生胎龄在20~25+6周的超早产儿，大多数PVB儿出生体重约1000g。该类患儿各器官发育极不成熟，易发生呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎、颅内出血、支气管肺发育不良和早产儿视网膜病变等急性期损害和远期并发症，且预后较差。近年来，随着围产期医学的不断发展，危重新生儿救治能力大幅度提高，同时由于经济条件的改善，部分PVB儿家长救治意愿强烈，患儿得到积极救治。
　　临床资料
　　患儿，女，出生胎龄23周，因其母＂宫颈机能不全、难免流产＂入院，经阴道娩出。患儿出生时心率40次/min，无自主呼吸，全身发绀，四肢松软，刺激无反应。新生儿Apgar评分：1min 1分、5min 5分、10min 6分。经产房复苏抢救后以＂新生儿呼吸窘迫综合症、超早产儿、超低出生体重儿、新生儿窒息＂入院。入院查体：体重450g，身长32cm，头围20cm，体温35.5℃，心率150次/min，呼吸41次/min，超早产儿貌，皮肤绛红色、呈胶冻状，嗜睡，反应差，自主呼吸弱，心音低钝，肠鸣音弱，肢端凉，肌张力低，原始反射未引出。
　　入院后给予补充肺泡表面活性物质、机械通气、枸橼酸咖啡因防治呼吸暂停等呼吸支持；控制液体入量、使用利尿剂等改善循环；抗感染，营养支持，输血制品纠正贫血、改善凝血功能，补充白蛋白，氢化可的松治疗支气管肺发育不良、雷珠单抗注射液介入治疗视网膜病等治疗，以及个体化护理措施。经过精心治疗及护理，患儿顺利出院。出院时体重2700g，头围32cm，身长44cm，安静状态下SpO₂为95%，吸吮-吞咽-呼吸功能协调，每3h进行1次经口喂奶，每次53ml。
　　个体化护理措施
　　早期生命支持
　　1.个体化复苏
　　参照中国新生儿复苏指南对患儿进行产房复苏。出生后立即置于35℃预热辐射台保暖，鼻吸气位，清理呼吸道后行气管插管，连接T-组合复苏器正压通气：呼气末正压5cmH₂O，吸气峰压15cmH₂O、呼吸频率40次/min、吸氧浓度40%，同时给予胸外心脏按压，脐静脉置管，静脉推注1/10000肾上腺素、生理盐水、5%碳酸氢钠，患儿心率恢复至100次/min，SpO₂为65%，随即气道内注入肺泡表面活性物质，心率升至149次/min，SpO₂达90%~92%。超低出生体重PBV儿眼底和肺组织发育不成熟，易发生支气管肺发育不良和早产儿视网膜病变，对吸氧浓度有严格限制。因此，并未按照复苏指南常规吸入纯氧，控制患儿的吸氧浓度为40%。
　　2.持续保暖、保湿
　　患儿出生后立即置于辐射台，头部戴帽，躯干及四肢包裹棉垫，并在棉垫外包裹塑料薄膜。将患儿移入专用转运暖箱，箱温35℃，湿度90%。转运前监测患儿体温为36.1℃，心率148次/min，血压31/10mmHg，血糖5.4mmol/L，保持气道通畅，持续正压通气下转运。转入NICU后立即将患儿放入预热好的暖箱，箱温35℃，湿度95%，达到模拟子宫的环境。加强对PVB儿的早期保暖、保湿，暖箱维持相对较高的温度和湿度，出生后28d内将箱温控制在34~35℃，湿度控制在85%~95%；持续包裹全身，操作集中进行，减少打开暖箱门的次数和时间，以保持患儿体温恒定。
　　发育支持护理
　　PVB儿脑组织发育不成熟，不良的环境和照护行为易导致颅内出血等脑损伤。因此，转入NICU后立即实施个体化发育支持护理。
　　①组成特护小组，专人专护，每日讨论制订诊疗护理计划，所有操作按计划集中进行，注意事项做好醒目标识。②减少光线和噪声影响，患儿入住单间病房，拉起窗帘，暖箱用布遮盖以减少光线刺激；保持静音操作，维持环境声音<50分贝，仪器报警声<40分贝。③患儿屈曲卧于自制鸟巢中，头和躯干处于同一轴线上，每2h更换体位，俯卧、仰卧、侧卧位交替进行，非蓝光光疗时身上覆盖薄被。④氧疗期间采用经皮血氧分压监测仪及血二氧化碳分压监测仪监测PO₂和PCO₂，结合SpO₂调整呼吸机参数，减少动脉血气标本采集次数。
　　进行机械通气，维持有效呼吸
　　《2019年欧洲呼吸窘迫综合征管理指南》推荐SpO₂维持在90%~94% ，但对PVB儿而言，出生后早期的氧需求和目标SpO₂可能更低。维持适宜的PO₂和PCO₂可以保障细胞正常代谢，避免低氧、低碳酸血症所致的脑损伤，以及高氧、气道压力伤和容量伤造成的支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变等并发症。基于此，全程给予患儿保护性通气策略，用尽可能低的呼吸机参数维持动脉PO₂为50~80mmHg、PCO₂为30~60mmHg、SpO₂为88%~94%。
　　①患儿有创机械通气期间数次出现阵发性气道痉挛、双肺哮鸣音、SpO₂下降，通过改变体位、T-组合复苏器加压给氧、吸痰及使用糖皮质激素使症状得以缓解。②吸痰易导致颅内压剧烈波动引起颅内出血，故严格遵循吸痰指征，减少不必要的吸痰刺激，整个吸引过程限制在10~15s，实施负压时间不超过5s，并使用密闭式吸痰装置进行吸痰，防止吸痰过程中断开呼吸机引起肺泡萎陷。③及时清理呼吸机管路积水和气道分泌物，保持管路通畅。④上机期间采用俯卧位与仰卧位交替卧位，改善氧合功能，尽量降低吸氧浓度，缩短机械通气时间。⑤撤离有创呼吸机后加强体位管理，防止出现胃食管反流，减少口咽部吸引刺激，避免颈部过度屈曲或伸展等引发呼吸暂停。患儿于出生后57d由有创机械通气改为无创持续正压通气，出生后131d完全脱氧。
　　早期营养支持和母乳口腔护理
　　PVB儿出生后2周内可能出现明显的营养缺失，积极的营养策略可降低蛋白质丢失量，改善生长结局。患儿出生当日即行脐静脉置管，维持有效输液18d后拔除；同日经右贵要静脉置入PICC，于出生后92d拔除。
　　母乳口腔护理能有效预防新生儿呼吸机相关性肺炎的发生，减少喂养不耐受及坏死性小肠结肠炎的发生，是获取被动免疫保护的有效途径。患儿入院时无吸吮反射，入院当日用无菌棉签蘸取0.1ml母乳行母乳口腔护理，每4h进行1次，第3天开始行口腔内涂抹。患儿出生后3d开始每2h进行1次母乳微量管饲喂养，参考早产儿经口喂养流程，结合每日喂养耐受情况、腹部体征、大便和内环境评估调整奶量。管饲期间由于母乳不经过口腔，使母乳中益生菌不能定植于口腔内，因此管饲期间继续给予母乳口腔护理直至开始经口喂养。
　　保护皮肤完整性
　　①从产房复苏开始即注重保护患儿皮肤，采用塑料薄膜＂蘸干＂的方法代替毛巾擦干。②为预防医用粘胶相关性皮肤损伤，先使用水胶体敷料覆盖皮肤，再将敷贴、胶布、心电极片、各类探头等高粘性材料粘贴于敷料上。③采用改良脐静脉置管固定方法，先在腹部环形固定一圈无菌纱布，再将导管外露部分用无菌透明敷贴固定于纱布上，可有效减少皮肤损伤和感染。④采用左右口角交替固定方法固定气管导管，减少因导管及胶布长期固定粘附对口腔黏膜及口角皮肤造成损伤。⑤报告显示，早产儿皮肤表面应用油剂可有效改善皮肤状况，因此在去除粘胶时先用葵花籽油滴在敷贴边缘以避免皮肤撕裂伤。⑥将患儿置于模拟子宫环境的特制鸟巢中，增加其安全感和舒适感；每2h翻身1次，避免局部因长时间受压造成皮肤压力性损伤。⑦每日清洁皮肤后，使用无菌油纱布覆盖（非蓝光治疗时间）皮肤外露部分，减少皮肤摩擦、皮肤水分和热量丧失。
　　隔离和消毒防护
　　①给予患儿保护性单间隔离，仅允许管床医护人员进入该病室。②医护人员进入病室前洗手、穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套，严格无菌操作。③使用空气净化器持续消毒病室，每日消毒物体表面2次，暖箱每日清洁1次，每7d进行更换。④每日更换呼吸机和暖箱湿化水。⑤物品须经灭菌消毒后方能进入暖箱。⑥保持呼吸机管路密闭性，及时倾倒冷凝水，呼吸机管路每7d更换1次。
　　有针对性的恢复期护理
　　1. 进行家庭参与式护理，帮助患儿尽早离氧
　　患儿出生后60d开始进行家庭参与式护理。患儿家长进入病房，对其进行袋鼠式护理、日常护理技能、喂养技巧、识别缺氧症状、急救知识、预防感染、家庭脉氧仪使用方法的指导和培训。同时，开始间断停止无创持续正压通气，逐渐延长停氧时间及降低吸氧浓度，根据患儿SpO₂及呼吸情况决定吸氧浓度，维持目标SpO₂为90%~95%，以锻炼患儿对离氧的耐受能力。
　　2.训练经口喂养
　　研究发现，口周刺激、口内刺激、非营养性吸吮和口腔支持等综合口腔运动干预可改善早产儿的喂养效果。患儿在早期管饲期间给予非营养性吸吮、口腔按摩，并于出生后76d启动综合口腔运动干预，配合袋鼠式护理，患儿吸吮-吞咽-呼吸的协调性逐渐提高，于出生后85d开始逐渐经口喂养，喂养期间心率>100次/min，SpO₂>85%，出生后108d患儿可经口完成喂养。
　　医护人员采取的个体化、高质量的护理措施在提高患儿存活率、减少并发症、改善预后方面起到了重要作用，为今后同类患儿的救治与护理积累了宝贵经验。
　　本文整理自《中华护理杂志》2021年第7期（点击查看详情）
　　作者：凌其英 陈芳洁 罗莲 唐彬秩
　　编排：马杰 张皓研 郝淑龙 李伟杰
　　审核：曹作华