赵邑主任讲解银屑病的管理方案

　　本文转自微信公众号：感知关爱银屑病
　　赵邑
　　北京清华长庚医院皮肤科主任
　　清华大学医学中心副教授
　　讲堂实录
　　各位网友晚上好，今天我们跟大家分享一下私人定制银屑病的管理方案。
　　首先我们来了解一下什么是银屑病。
　　第二，银屑病会不会传染？
　　第三，银屑病长什么样？
　　银屑病如何分类？
　　最常见的：斑块状银屑病，点滴状银屑病，脓疱型银屑病，红皮病型银屑病，关节型银屑病和反向型银屑病。传统上，斑块型和点滴型统称为寻常型银屑病。
　　斑块型银屑病占绝大多数，人均可达90%以上。一般来说，斑块型银屑病有以下特点：冬重夏轻；好发年龄在20-30岁，和50-60岁这两个年龄段；好发部位位于头皮、四肢，关节身侧，小腿前侧，手足，腰骶部等。因此，斑块型银屑病的好发有一定特征性，相当多的患者，50%以上的患者都会出现头皮皮损。
　　点滴状银屑病，这种银屑病在年轻人、小孩身上就容易发作。表现为小点，如0.1-1厘米左右大小的银屑型红色斑丘疹或者薄斑块。一般为躯干常见，但也可见于全身。点滴状银屑病的发生可能由链球菌感染的诱因，如嗓子疼，咽炎，或扁桃体发炎后，容易诱发此病的发生。
　　脓疱型银屑病分两种型，一种为较为罕见的泛发型，一般是在原有的皮损或正常病皮上出现不透明、白色的脓疱。发病可能伴有像感冒一样的发烧、全身症状。脓疱型银屑病有较多的系统症状。通常是由于临床上处理不当，或寻常性银屑病治疗不当而诱发的全身泛发。第二种是更为常见的局限型，比如掌跖脓疱型，手掌和足底板出现很多小脓疱。
　　红皮病型银屑病表现为弥漫的红斑，全身都红。这种情况实际上比较严重，可能伴有发烧，淋巴结肿大等，往往是由于银屑病治疗不恰当，比如使用激素之后突然停药形成的反跳，可诱发红皮病。其他用药不当也可以诱发红皮病，此时往往患者伴有较多的内脏系统的损伤，它的治疗比传统普通的银屑病难很多。
　　关节型银屑病，累及银屑病患者关节。实际上，我们现在把此种银屑病当做银屑病的一个伴发症，在风湿免疫科又叫银屑病性关节炎，约5%-30%的患者可能会发生关节炎。在重症银屑病患者当中，关节型银屑病发生情况更多，表现一般为关节肿胀、疼痛，重者可出现关节腔的积液，关节活动受损，甚至关节僵硬、畸形、致残。很多银屑病患者由于治疗不当，长期把关节疼痛当成普通风湿性疾病对待，以至于丧失了最好的治疗时期，最后造成关节畸形。银屑病性关节炎，是我们重点预防的并发症。
　　反向型银屑病比较少见。常见银屑病的发生位置在头皮、四肢的身侧。而有些银屑病会反之容易发生在乳房下侧，腋窝下侧的曲侧位置。一般来讲，这些发病位置比较少见，于是反向型银屑病单独被分出一类，与普通的银屑病相区别。
　　银屑病怎么治疗？
　　原则上讲，我们强调：
　　治疗误区
　　1、偏方治疗。有些患者非常想治好银屑病，亲戚朋友会给他推荐草医：＂我知道一个神医，我们家旁边某某某就被治好＂，这种例子都是偏方。盲目相信偏方而乱投医、乱用药的风险很高，往往会带来严重后果。比如用药不当带来病情加重或者病情牵连，更可怕的是带来很多副作用。
　　举个例子：有患者由于求治心切，连续六年服用一些含有砒霜的药物。我们都知道砒霜是一种有毒物质，慢性服用小剂量的砒霜，可以改善银屑病的皮损，但谁都不愿意让它对自己产生慢性毒副作用。不少患者由于长期服用这些药物，最终发生皮肤鳞癌，皮肤的角化增生，甚至出现脏器损伤、骨髓抑制最后造成死亡。我们希望银屑病的病人，不要为了简单改善病情，而去轻信一些谣言，偏听偏信偏治，最终导致后患无穷。
　　2、骗子医院。骗子医院可能会表现很热情、很专业，让你很愿意相信他，或者很愿意到他那里试一试，他提供的信息都是你关心的，都让你感觉突然找到答案，而正规医生宣传力度偏弱。患者在从网站上获取信息时要注意避免虚假信息。
　　3、治疗银屑病需要正规的药物治疗。一般的锻炼，或所谓的生活治疗，都是一般性治疗或健康保健。大多数银屑病的控制还需要靠药物治疗和治疗方案，需要正规医院的医生制定正规治疗方案。正规医生都不会告诉患者我是一定有效的，他们往往说的比较保守。我们现在知道最有效的药物，三个月后可以达到的有效率也不过75%，很难达到90%以上。因此，大家在理解疗效上，一定要有科学的判断，凡是说百分之百可以治好，百分之百可以治愈的都是假的。
　　银屑病的严重程度分类
　　一般来说，根据皮表面积分成轻、中、重度银屑病。
　　私人定制银屑病的管理方案
　　按照分型
　　斑块型银屑病
　　首选局部治疗，其次是物理治疗，如光疗。中重度慢性斑块型可考虑系统性治疗，如口服药物等。
　　红皮病型或关节型银屑病
　　大部分需要系统治疗。比如阿维A、环孢素、甲氨蝶呤甚至生物制剂等，当然紫外治疗也非常重要。
　　点滴型银屑病
　　往往初发都是轻型，有时候能不治而愈。有的患者可以保持十几年，甚至二三十年都不复发，但正规医生不会说＂治愈＂，因为他们知道患者有自愈的时间，但是是暂时性的，大多数患者可能在某个时期遇到诱发因素，导致再次发病。虽然点滴型银屑病症状较轻的时候可以不治，但是它也可以发展成大而多的时候。此时我们选择紫外线治疗，但是有患者局部使用达力士®，或卡泊三醇和激素复方制剂也有好转。
　　反向型银屑病
　　需使用刺激性比较小的外用药物治疗。比如有效的激素，或者钙调神经磷酸酶抑制剂。比如吡美莫司、他克莫司等。
　　按照严重程度
　　3%以内、面积比较小的轻度银屑病，选择局部治疗。如凡士林润肤；水杨酸改善它的鳞屑；用达力士®、卡泊三醇和激素复方制剂。另有一些患者可以在手心、脚心比较难治的部位用一点激素软膏，需要避免大面积的用一些强效激素。对于薄嫩部位，可以用钙调神经磷酸酶抑制剂。对于黏膜或者其他特殊部位，对于头皮皮损比较多的患者，可以用煤焦油洗剂，遗憾的是这种药在国内已经没有正规的了。
　　皮损在3%-10%之间的中度银屑病，除局部治疗之外，会加上光疗等物理治疗。目前，紫外线是一线选择之一，它使用简单，但是唯一的要求是你要在附近，如果距离太远很难达到预期效果。一般来说，治疗需2-3月才会得到比较满意的效果。对于局部比较厚的位置，我们用准分子激光，但目前准分子激光只适合比较小面积、顽固的皮损。长波紫外线加上补骨脂素也是有效的，但是这种治疗在国外使用比较多。现在有证明这种治疗方案可能会致皮肤癌，因此国内基本上已经不再使用。
　　面积比较大的重度的银屑病，除了刚才说到的局部和照光、物理之外还会加上系统治疗，包括一些免疫制剂，比如说甲氨蝶呤，阿维A或环孢素，甚至最终使用生物制剂，或最新的小分子物质。它的选择较复杂，需要根据患者的自身情况和既往用药情况进行个体化决策。
　　银屑病的治疗手段
　　一、外用药物仍然是安全性比较高的一种，适用于90%以上的患者。
　　大多数银屑病患者都是轻型，这种情况使用外用药已经足够。一般来说，使用卡泊三醇，或卡泊三醇联合用少许激素软膏。有一点特殊位置用一点钙调神经磷酸酶抑制剂，比如他克莫司；有一些特殊位置，如用于洗头的煤焦油。总的来说需要考虑的是安全性问题，这些药物大多数安全性问题比较小。而对于激素的副作用，安全性问题更多。如长期使用激素可以造成皮肤萎缩等，这些药物要避免长期连续大面积使用，而是要保持间断小面积交替使用的安全方案。
　　二、第二步物理治疗，适用于20%的情况。
　　推荐一些中重度的银屑病患者使用光疗。一般来说在光疗两到三个月后70%-80%的患者可以达到皮损清除。当然这些治疗可能导致光损伤，对于PUVA治疗可能还有治癌的倾向，所以现在国内用的很少。但UVB治疗还没有证实和皮肤癌有关系，可以放心长期使用。少数发展成为中重度银屑病的患者，我们可能用占到治疗谱5%以下的系统治疗，阿维A、环孢素和甲氨蝶呤是当前的首选。
　　三、1%的少许患者，由于系统治疗仍然无法控制。
　　此时需要生物制剂治疗，但生物制剂治疗强度大，费用贵。少数安全性问题如肺结核，或一些感染性疾病的发生，也是其风险所在。
　　外用药物的注意事项
　　1. 外用药最重要的事情就是遵守医嘱。患者千万不要三天打鱼，两天晒网，随意停药，不守疗程。
　　2. 在外用药治疗之前，建议患者先用温水洗洗，或者冲个澡，以提高药膏疗效。
　　3. 如果银屑病进行期时反复出现新的皮损，甚至出现脓疱时，不宜使用非常刺激性的药物。
　　4. 面部、黏膜、会阴、肛周等薄嫩部位，一般不使用刺激的药，而应选择温和、安全性比较好的药物，比如钙调神经磷酸酶抑制剂等。
　　5. 外用药的用法，通常我们简单的说是取适量用于皮损处，轻微揉一揉。适量，就是根据皮损面积定量，目前采用的方法是指尖单位，即从药物管挤出后，从食指指间覆盖到第一指尖关节的位置。管口是0.5厘米，那么这个量大致为0.5克，可以抹两个手掌大小的面积，而两个手掌大小是2%的皮损面积，这是一个比较标准的方案。
　　总的来说，我们需要一个正规的方案进行治疗，需要患者跟医生通力配合，进行一个慢病管理。因为银屑病是一个终生疾病，我们需要把它管理起来。只有通过良性管理、正规化管理，银屑病才可以达到长期缓解，这也是研究证实的。不管是轻还是中重度，通过正规和合理方案进行管理，患者可以控制好皮损病情，维持好的生活质量，享受美满的人生。我们希望在2017年能够得到更好的银屑病控制满意度，谢谢大家！
　　本文选自感知关爱银屑病直播讲堂
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