03岁儿童心理健康并发症的评估

　　本文内容整理自：Mental health complications in children 0-3:A brief overview, Dr.Meyleen Veiasquez,LCSW,LICSW,RPT-S,PMH-C,IPCF儿童与家庭整合式心理中心
　　你将收获：  如何评估婴幼儿的发展  婴幼儿各种心理障碍的识别  创伤对婴幼儿的影响  如何搜集婴幼儿的相关信息  什么是婴儿心理健康？
　　你觉得婴儿心理健康的是什么样的？
　　如果我把2岁的婴儿带去做心理咨询，这是为什么呢？为什么婴儿会需要心理咨询呢？  婴幼儿的心理评估是需要全面性的
　　婴儿早期的大脑在迅速发展，需要提供好的环境让婴儿探索和学习，因为 婴儿不是单独的婴儿，而是环境中的婴儿。
　　婴儿所处的家庭、社区、城市的物理环境，家庭文化、价值观、家庭关系、乃至传统文化等心理环境，都会影响到婴儿的心理健康状态。
　　文化是重要的判断一个人的行为是否病理性的重要因素。如果婴儿在家庭环境中，被家人认为是正常的，即使在别人眼里是夸张的，也不会被认为是障碍。
　　不仅仅把婴儿看作个体，而是放在环境里面去看这个婴儿。家庭、房屋、朋友家、亲戚家、社区，国家，都会让婴儿感受到所处环境的氛围。
　　所以除了有详细的儿童诊断评估手册，可以获得具体标准。
　　当我们评估婴幼儿心理状态，需要根据年龄阶段，做跨学科的工作。
　　不仅在工作室里面，还要跟儿科医生、幼儿园、言语治疗师、家人做通力的合作，做全面的评估。
　　在评估的时候，要注重关系领域，不仅了解婴儿本身，还要了解家庭环境，没有单独的婴儿，只有家庭中的婴儿。
　　我们要去了解0-3岁婴幼儿的感受、想法、和家人的关系。  0-3岁儿童的心理健康最容易被忽视
　　但0-3岁的心理健康发展是容易被忽视的，0-3岁其实是最容易被忽视和虐待的群体。
　　很多家长有误区，认为孩子越小，越不容易受到心理疾病的侵扰。但事实恰恰相反，年龄越小，越容易受到压力的侵害。
　　很多治疗师，和0-3岁工作的时候，都有冲动要大展拳脚，想做各种干预。但是不要忘记了先退一步。因为虽然家长本身有误区，有很多错误的想法，但是家长才是最了解自己孩子的专家，我们要去倾听家长的陈述。
　　我们要去了解孩子特殊的行为，有什么意味，对家庭有什么影响。家长在养育中的体验是什么？孩子在家庭中的体验是什么？治疗师在访谈过程中的体验、感受和思考是什么？如何理解这个家庭的故事？治疗师充当背景角色留出空间，观察婴幼儿和家人的互动，让亲子产生连接。  养育者的功能
　　父母在养育中的承诺、情感投入和适应性（和婴幼儿保持协调一致）对于婴幼儿非常重要。
　　养育者忍受矛盾情绪是一个过程，家长是否可以忍受对孩子的矛盾情绪。孩子有没有投入到社交兴趣的能力，家长有没有对孩子产生兴趣的能力，家长有没有不舒服但是还能安静的坐着的能力。  给家长支持，让家长能满足孩子的需要
　　当孩子表现出病理性的状态，父母是否可以涵容痛苦、自责的情绪，而且去帮助孩子理解自己身上的情感经历。
　　如果婴幼儿有病理性表现，对于家长来说很难接受，感到很愧疚，不知道自己对孩子的照顾是不是对的。
　　我们看到家长有压力，我们如何去涵容家长的情绪，帮助家长去更好的忍耐这种不舒适的体验。同时家长也不是毫无行为能力的婴幼儿，他们可以收拾好情绪去更好的帮助孩子。  识别儿童心理障碍
　　首先要去识别婴幼儿身上典型的发展阶段，必须知道这些典型的内容，才能识别障碍病理性行为。做出准确的诊断，才能采取适合的方法，这需要和跨学科的专家做更好的沟通。  评估幼儿是一件很复杂的事情
　　过度的压力会让一个人行为失调。
　　如果年龄小的孩子如果存在行为的失调，会比大一些的孩子失调水平更高，尤其语言能力不完善，没法用语言跟治疗师描述。
　　典型的行为模式也被病态化。比如多动症孩子，有的是经历了创伤的，有的是没有的。
　　男孩子更容易被诊断为攻击行为的，其实有些行为是正常的。  正常的压力是必要的
　　促进0-3岁大脑的发展，需要一定的压力，儿童也会经历各种正常压力，需要积极的压力（可以忍受的压力），才能促进大脑发展。  持续的高强度的压力是有害的
　　如果这个压力源是不能忍受的，那么长期反复暴露在高强度的压力下，这个压力源就是有害的，比如婴幼儿持续哭闹，过长时间没有人来照看。
　　虽然婴幼儿有很大的复原能力，但是刺激过大，会影响健康发展，影响到大脑神经的生长和连接。
　　以及内化不正确的早期信念＂我不喜欢这个世界＂＂没有人帮我＂＂没有人站在我身边＂等等。  婴幼儿心理问题的危险信号
　　有些婴幼儿看起来是好宝宝，从来也不哭，从来也不闹。大人会夸小宝宝＂真乖，啊从来不哭＂，但这其实可能是危险信号。
　　因为小宝宝是必须哭的，哭是婴幼儿和外界沟通的途径，如果不哭是有问题的。我们听取小宝宝的情况，如果和典型发展状态不符，那么我们就需要注意了。
　　如果发现了就可以考虑转介或者跨学科会诊，看看是不是有更多的不正常，是否和典型行为不一样。
　　同时我们也观察婴幼儿身上是否经历了压力，是否有行为表现和功能失调。有没有影响二者，如果有就是信号和线索，我们就需要进一步评估，做家庭的咨询。
　　另外一点，我们观察婴儿行为，要看是否有文化适应性，比如在有的民族是正常的现象。我们需要谨慎误诊了，错误地将文化特有的行为视为不正常。  典型的童年不良经历
　　如果婴幼儿经历的不良事件越多，就有越大的生病和心理问题的几率，导致如心理疾病、自杀和生理疾病，如高血压、糖尿病、心脏病爆发。
　　2017年美国扩大研究了对儿童不良经历的影响。如目击暴力事件、被歧视都会影响大脑发育。
　　儿童早期经历的不良事件越多，就会引起死亡的发生概率，所有的危险因素，都会影响。
　　如脑部创伤、损伤、骨折、烧伤，妊娠并发症、疾病传播等早期的逆境具有持久的影响力。  婴幼儿需要及早干预
　　如果一个儿童个体在早期经历了过多的经历，面临疾病的情况就会越大。
　　所以我们对于0-3岁婴幼儿干预，是可以促进成年后的心理健康状态。
　　所以提供这些信息，是希望对接待的家庭做及早的筛查，家长们的经历，如何影响和孩子的亲密关系的。  全面审视婴幼儿心理状态从不同方面去审查
　　不仅要看孩子的行为表现，同时也要了解孩子生活的方方面面是如何影响到孩子的，需要系统性的观点去评判婴幼儿的发展状态。  身体发展
　　是否符合每一个阶段的典型特征。各种生理健康问题，也会影响心理健康状态，导致一定的问题行为的表现。
　　评估生理健康也要多维度考量，围产期有没有问题，是否早产儿，是否过敏，有没有接受过手术，记录这些生理状态。也记录家长的描述，如＂羊水进了小宝宝的大脑的＂这条就记录在【家长报告】这项里面。  心理社交压力
　　同时，我们也必须关注孩子所处的心理社交压力，比如何表亲如表哥表姐表妹的关系，搬家，离婚，对孩子有什么样的影响。
　　我们还需要关注有没有死亡发生，如近亲去世。是否搬过很多次家。是否父母离婚，比如跟着妈妈，妈妈上班就把宝宝放在托儿所。
　　以及每个事件发生的节点在什么时间。
　　所以我们在观察心理和社交的压力源的时候，我们要去观察压力源是什么样的，如果遭受的压力源越多，遭受心理疾病的可能性就越大。  原生家庭的影响
　　在婴幼儿生命中的关键节点，和他身边的大人的关系是如何的。
　　为什么说一定要去了解婴幼儿照顾者之间的关系呢，比如一个照顾者这么说，另外一个说了完全相反的话， 家庭成员之间的矛盾造成婴幼儿巨大的混乱 。
　　所以我们需要去观察婴幼儿家长的照顾情况。家长之间愿意配合去了解婴儿身上的问题吗？会怎么去解决？会不会通力合作去促进婴儿的发展，婴儿的兄弟姐妹的关系是否融洽，都会影响到婴儿的生存感受。
　　家庭成员对于照顾孩子的贡献都有哪些？他们对孩子的兴趣如何，有没有陪孩子玩游戏，对孩子的期待是不是符合他的年龄阶段的， 有的家长有对孩子有超出年龄阶段的不现实的期待。
　　了解家庭中有没有日常行为准则，惯例。 每个家庭都有不同的家庭习惯，统一的连贯的一致的家庭习惯是很重要的。
　　其次是了解 婴幼儿所处家庭环境的影响 ，比如有的宝宝脾气好，遇到压力表现镇静。而有的宝宝有强烈的性格个性，可能会让家长措手不及、难以忍受。  婴幼儿的临床问题有哪些
　　临床问题，为什么放最后呢？因为临床问题可能影响到婴幼儿有什么样的行为表现。  神经发育障碍
　　我们观察儿童临床表现，首先看有没有神经发育障碍，如自闭症，多动症等等。
　　对于神经发育障碍是比较难处理的是，因为大部分是遗传性的，遗传学是神秘的学科，有各种变体。如果有神经发育障碍，很难完全的治愈， 只能帮助孩子提高功能，让日常生活不受影响。
　　治疗师是不能诊断自闭症的，但是可以找到迹象，让孩子可以得到更好的帮助或者转介。让孩子及早治疗，及早预防派生问题的发展，越早干预，就越减少压力状态，可以有更好的结果。  感统障碍：感觉反应过度vs 感觉反应不足
　　感觉反应过度的小朋友有感觉回避的行为，如对大的声音很敏感，感到不舒服。还有对触觉敏感，对抚触、触碰不舒服。
　　感觉反应不足的小朋友有感觉渴求的行为，比如舔墙壁或者见到的每一个物体，以让自己获得更强的感觉刺激。  焦虑障碍
　　近期的研究表明，焦虑症发病于年纪小的婴儿身上，我们很容易忽视焦虑对婴儿功能表达的影响。
　　年龄越小的儿童受到焦虑的影响的反应强度更大，比更大年龄的儿童反应还要强烈。
　　比如婴幼儿没有办法忍受分离焦虑，如果不符合年龄发展阶段，触发了就大哭1个小时都没法停下来，这是一直处于应激的状态。  特定恐怖症
　　如婴幼儿对新鲜事物产生非常大的恐惧，没有办法接受新的事物，甚至见到新的玩具都非常焦虑。我们就要看焦虑水平有没有影响到儿童的发展，与人建立联系的能力，和家庭的关系。比如没办法出门，一直待在家里。这样就会影响到心理健康状况。
　　我们现在处于疫情，确实会减少外出，也要看对社区的影响，这些影响会怎么影响婴幼儿本身，我们如何去做平衡。  情绪障碍
　　比如抑郁的情况，以及出现攻击性问题，如非常愤怒的状态。
　　婴幼儿早年的任务之一是学会调节情绪状态，那需要用关系去调节，有的人无法调节自己的情绪或者关系，是因为早年没有稳定的关系帮助自己调节情绪。
　　当然，我们要从是否符合年龄阶段的角度去看上述情况，会不会影响孩子发育状态或者日常生活。
　　观察孩子身上是否有情绪障碍，观察大部分时候孩子的情绪障碍状态是怎么样的。  强迫症
　　年龄小的孩子，要鉴别诊断强迫症是很困难，因为本身孩子是有重复的特点的，比如同一个视频看20遍。
　　那我们要评估强迫症，需要观察是否有特殊的行为表现，比如不停的扯头发，撕扯自己的皮肤。而对于年纪小的是难观察的，就需要很仔细的观察，看头皮上是否有伤疤。
　　对大一些孩子，撕扯毛发会比较明显，比如眼睫毛和眉毛。但对于小的孩子，精细动作没有好的发展，就不会在见睫毛或眉毛上表达，而抠皮症会更加明显，可以通过皮肤看到伤痕和抓痕。
　　我们一定要注意，要把 强迫性行为 和 正常的发育表达 区别开来，比如小的朋友在学习控制自己的手臂的时候，可能会不小心把脸抓伤，和强迫的抓头皮和撕扯头皮是不一样的。
　　最后是对功能的影响，有没有影响和同龄小朋友的正常互动，是否影响家庭的日常生活。
　　当然如果要做诊断，也要看孩子的年龄是否36个月以上，强迫行为是否持续3个月以上。  睡眠饮食哭泣障碍
　　这是最可能带孩子看急诊的，小的婴儿，睡眠饮食和哭泣就是婴儿最重要的任务。
　　对于小的婴儿，睡眠饮食哭泣障碍是很常见的，不宜太早下诊断，要看父母的忍耐程。
　　有的小婴儿哭的多一些有的少一些，而家长怎么理解这种哭泣行为呢？婴儿的行为表现会影响父母对他的态度，父母对婴儿的态度又成为影响婴儿情绪的刺激条件，如果父母能涵容婴儿的情绪，这个循环是正向的，则不是问题。
　　家长需要有符合孩子年龄阶段的期待。
　　有的妈妈问＂我很担心孩子总不睡觉，怎么回事，是不是我做错了什么＂＂你小孩多大＂＂我孩子刚出生四周＂。那对于4周的婴儿这种情况是太正常了，所以要对新手爸妈做知识普及。
　　睡眠是私人的事情，有的家庭认为孩子要尽早独立睡觉，无论是摇篮或者自己的床上都可以，但是不要睡在父母的床上。
　　也有些家庭中，父母要对孩子做安全性的保护，会对孩子睡的方位和场所有讲究，我们不去对父母做干预，而是看孩子的睡眠障碍有没有影响到正常的发展发育，有没有影响到家庭的日常生活。
　　同样，孩子有进食障碍的时候，要看是进食障碍还是感统问题。
　　感统里面有内脏觉，内脏对大脑的信息传递，比如内脏感觉是饿了，但是大脑不知道饿了。
　　＂孩子昨天没吃晚饭，早上起来都不知道吃早餐＂，需要判断是孩子自主不吃，还是真的不知道饿，可以去做身体检查，结合一些身体指标来判断。  创伤和关系障碍
　　PTSD，以及回避性依恋的问题，对年龄小的孩子心理评估是困难的，要足够小心,。
　　举一个例子，9个月大的儿童来访者,3个月大经历了家里非常严重的家暴。爸爸经常缺席,兄弟姐妹经常会到场。
　　小朋友虽然表现的不错，但是和父亲没有什么互动，要求和父亲做单独的咨询，就明显出现了创伤反应。就是当时，邀请儿童来访者的时候，一进咨询室就明显的手脚并用的要爬出治疗室。
　　爸爸的声音、气味、身高，在9个月的婴儿身上留下了神经系统的反应，很明显这些信息给孩子留下了强烈的恐惧的反应。
　　与照顾者的关系在0-3岁身上是非常重要因素，要考虑在孩子身上有没有关系障碍。
　　如果孩子确实有临床问题，神经发育障碍等等，无论哪种环境中，都能观察到临床上的表达。
　　只有见到关系中另外一个人的时候，才会表现出来。比如见到奶奶，爸爸，老师不会有问题，但是单独见到妈妈就表现出关系障碍的症状。
　　还有对于特定环境的行为表现，孩子在家里，在学校，都可以睡着，但是去奶奶家就不能睡着，感到压力非常大。
　　关系障碍，是唯一没有明显症状，主要看是不是特定关系中表现出各种问题。  如何搜集关于儿童的信息量表评估
　　评估一个婴儿的发展阶段，可以选择量表来评估。不管哪种量表，要看的也是那几种， 评估粗大运动，精细运动，语言发展，情绪体验 。
　　同时我们也要 评估家庭 ，可以用自己熟悉的量表。
　　如果是转介过来的话，可以从儿科医生那里拿到一些 心理量表 。当然常常我们更可能是第一个接待家庭的人，是首先评估孩子心理健康状况的人。  和家长的访谈
　　首先必须和婴幼儿的照顾者沟通，跟家长做详细访谈，调查历史背景，每一位成年家庭成员的状态，与孩子的关系如何，成年人之间的关系如何。
　　如果给所有家庭成员访谈不现实，那最少和其中一位做访谈，其他成员可以用电话沟通快速做一些资料搜集，了解一些担忧。
　　我需要了解以下信息：
　　家庭对于怀孕，是有计划的，还是无计划意外怀孕的，对此感受如何，对出生的孩子的看法如何。
　　儿童情绪的功能是否正常，家长寻求帮助是出于什么担忧，这些行为问题是在什么样的年龄段和节点观察到的，家长是怎么认为的。
　　了解孩子的发展状态和技能，精细、粗大动作，语言，关系发展如何。
　　跟儿童做感统障碍的筛查，详细筛查到底是什么问题引起的行为表达。  直接观察
　　虽然受限各种原因，日常执业无法去好的观察。但还是有比较理想的观察婴幼儿的方式，可以根据实际情况修改这些方式。
　　首先，最理想情况下，从 自由游戏 去观察婴幼儿的行为表现，可以到治疗室去自由玩耍，就像在家里自由的玩就可以了。
　　其次，可以进行 结构化 的观察，引入压力源，观察婴幼儿在压力之下如何合作和表现。
　　分离性 观察，观察孩子一个人留在治疗室的表现如何，等反应非常大的时候再让家长进入治疗室，结束分离性观察。
　　居家观察，幼儿园观察，最好二选一。观察婴幼儿在家里或者在幼儿园的表现，在正式见孩子之前，先去幼儿园观察一下孩子的表现。
　　如果小家伙认识咨询师就会不断跟咨询师打招呼，所以在他还不认识你的时候就先观察，可以看到孩子的真实表现。