痤疮的治疗药物汇总，值得收藏

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 董世玉
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　痤疮是一种好发于青春期的毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病，主要累及面部，伴有红斑、色素沉着及瘢痕等症状。目前，痤疮的发病机制仍未完全阐明，主要认为与皮脂腺过度分泌脂质、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖、炎症和免疫反应等四个方面相关。
　　由于每个患者的痤疮严重程度各有不同，临床依据皮损性质将痤疮分为3度、4级，即：轻度（Ⅰ级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：有炎性丘疹；中重度（Ⅲ级）：出现脓疱；重度（Ⅳ级）：有结节、囊肿。医生根据分级对患者制定个体化治疗方案，以便到达最优的治疗效果。
　　治疗痤疮的药物主要有维A酸类药物、过氧化苯甲酰、抗菌药物、抗雄激素药物和糖皮质激素，同时还有多种物理与化学治疗，包括光动力、红蓝光、激光与光子治疗、化学剥脱治疗。
　　市面上关于痤疮治疗的方法五花八门，有些治疗方法疗效尚不肯定，缺乏循证医学证据支持，个别方法甚至对患者造成损害。为此，逸仙药师结合临床指南将药物使用的注意事项整理出来，以供各位读者参考。
　　一、外用维A酸类药物
　　作用机制：改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕。阿达帕林具有较好的耐受性，通常作为一线用药。
　　代表药物：维甲酸、他扎罗汀、阿达帕林
　　适用范围：
　　①轻度痤疮的单独一线用药；
　　②中度痤疮的联合用药；
　　③痤疮维持治疗的首选；
　　使用注意：睡前清洗痤疮患处，待干燥后将药物涂于患处。如果出现皮损加重的现象，可采取较低起始浓度、小范围试用、减少使用次数等措施。
　　不良反应：局部可能出现轻度皮肤刺激反应如红斑、脱屑，伴有紧绷和烧灼感，随时间延长可逐渐耐受，刺激反应严重者建议停药。这类药物存在光分解现象，会增加皮肤对紫外线的敏感程度，应避免阳光照晒或涂上防晒药品。外用维甲酸和阿达帕林为妊娠C类用药，孕妇慎用，他扎罗汀为妊娠X类，孕妇禁用。
　　二、口服维A酸类药物
　　作用机制：抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等，是目前针对痤疮发病4个关键病理生理环节唯一的口服药物。异维A酸是国内外首选的口服维A酸类药物。
　　代表药物：异维A酸、维胺酯
　　适用范围：
　　①结节囊肿型重度痤疮的一线治疗药物；
　　②其他治疗方法效果不好的中度或中重度痤疮替代治疗；
　　③有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需尽早使用；
　　④频繁复发的痤疮其他治疗无效；
　　⑤痤疮伴严重皮脂溢出者；
　　⑥轻中度痤疮但患者有快速疗效需求；
　　⑦痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用。
　　使用注意：此类药物均需与脂餐同服，以便增加其口服吸收的生物利用度。疗程通常不少于16周，一般3～4周起效。
　　不良反应：常见的不良反应是皮肤黏膜干燥，建议配合皮肤屏障修复剂使用。青春期前长期使用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故12岁以下儿童尽量不用。这类药物具有致畸作用，育龄期女性患者在治疗前1个月、治疗期间及治疗结束后3个月内必须严格避孕。异维A酸可能引起精神系统紊乱，存在明显抑郁症状或有抑郁症的患者慎用。异维A酸可能与良性颅内压升高有关，与四环素类药物联用可能增加此不良反应的发生，避免同时使用。异维A酸可能与血脂异常有关，包括血清中甘油三酯和胆固醇水平升高，应定期监测血脂水平。鉴于国外出现使用异维A酸后出现严重皮肤损害的病例报告，比如多形性红斑，建议患者在出现严重皮肤损坏时应及时到医院就诊。
　　三、过氧化苯甲酰
　　作用机制：释放新生态氧和苯甲酸，杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺等。该药可单独使用，也可联合外用维A酸类药物或外用抗菌药物使用。
　　适用范围：炎性痤疮的首选外用药物。
　　使用注意：为避免轻度刺激反应，建议从低浓度开始及小范围试用。药物对衣物或者毛发具有氧化漂白作用，应尽量避免接触。
　　不良反应：常见不良反应包括局部红斑、干燥、表皮剥落，呈自限性。过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维A酸失活，建议两者分时段外用。
　　四、外用抗菌药物
　　作用机制：抗痤疮丙酸杆菌、抗炎
　　代表药物：红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、甲硝唑、夫西地酸
　　适用范围：丘疹、脓疱等浅表性炎性痤疮
　　使用注意：由于外用抗菌药物易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐单独或长期使用，建议和过氧化苯甲酰、外用维A酸类或者其他药物联合应用。
　　不良反应：较少出现刺激反应，常见皮肤刺激症状有红斑、干燥烧灼痛等，全身不良反应症状如腹泻或假膜性结肠炎等较为罕见。外用抗菌药物为妊娠B类药品，研究证明无致畸性，孕期一般可安全使用。
　　五、口服抗菌药物
　　作用机制：抗痤疮丙酸杆菌、抗炎。首选多西环素、米诺环素等四环素类药物，不能耐受或有禁忌证患者，考虑改用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。
　　代表药物：多西环素、米诺环素、红霉素、罗红霉素、阿奇霉素
　　适用范围：
　　①中重度痤疮患者首选及中度痤疮外用治疗效果不佳的备选治疗方法；
　　②炎症反应严重的重度痤疮患者早期可先使用口服抗菌药物，再序贯使用口服维A酸类药，或口服维A酸类药疗效不明显时可改用口服抗菌药物治疗；
　　③痤疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗；
　　使用注意：口服抗菌药物要保证足够的疗程，避免间断使用，但建议不超过8周；联合外用维A酸药或过氧化苯甲酰可有效提高疗效，减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生。
　　不良反应：四环素类药物不良反应类型多但相对少见，比如易感女性阴道念珠菌病、消化道不适、光敏反应、色素沉积和良性颅内压增高等。与口服维A酸类药物联用可能诱发或加重良性颅内压增高。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和8岁以下的儿童，可考虑用大环内酯类药代替。米诺环素可能引起前庭受累（如头晕、眩晕），罕见狼疮样综合征和良性颅内压增高症（如头痛等），发生后应及时停药。
　　六、抗雄激素药物
　　作用机制：抑制雄激素前体生成、作用于皮肤内雄激素代谢酶和雄激素受体，减少或拮抗雄激素活性作用，从而减少皮脂腺分泌脂质、改善痤疮。这类药物主要适用于女性痤疮患者。
　　代表药物：雌激素、孕激素、螺内酯、二甲双胍
　　适用范围：
　　①伴有高雄激素表现的痤疮；
　　②女性青春期后痤疮；
　　③经前期明显加重的痤疮；
　　④口服抗菌药物甚至口服维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者；
　　使用注意：适用于女性痤疮患者，尤其是伴多囊卵巢综合征、肥胖、多毛、胰岛素抵抗或高胰岛素血症、经前期明显加重的痤疮患者。
　　不良反应：口服避孕药可能引起子宫不规律出血、乳房胀痛、恶心、体重增加、静脉和动脉血栓、黄褐斑等，使用前应评估患者病史及治疗史。在经期的第1天开始服药有利于减少子宫出血风险。含屈螺酮成分的药物可减少体重增加的风险。服药期间要注意防晒，以减少黄褐斑的发生。螺内酯的不良反应一般呈剂量依赖性，包括高钾血症、月经不调、胃肠道反应，嗜睡、头晕、头痛，给药后第1个月内注意监测患者血钾水平。螺内酯有致畸作用，孕妇禁用。
　　七、糖皮质激素
　　作用机制：小剂量抑制肾源性雄激素分泌，较大剂量有抗炎和免疫抑制作用。
　　适用范围：重度炎性痤疮的早期治疗。
　　使用注意：主要用于暴发性痤疮、聚合性痤疮、较重炎症反应的重度痤疮，疗程不超过4周，通常联合口服异维A酸治疗。
　　八、中成药
　　中成药选择应根据皮损程度以及证型不同辨证施治，如属肺经风热证，治宜疏风宣肺、清热散结，此类中成药如栀子金花丸；如属脾胃湿热证，治宜清热利湿，如一清胶囊，便秘者可选防风通圣丸，便溏者可选参苓白术丸；如属痰瘀凝结证，治宜活血化瘀、化痰散结，如丹参酮胶囊、当归苦参丸；如属冲任不调证，治宜调和冲任、理气活血，如逍遥丸、知柏地黄丸等。痤疮，该如何选择药物？
　　对于轻度痤疮可以单独选用外用维 A 酸类药物或过氧化苯甲酰凝胶治疗。
　　而中度痤疮则需考虑联合用药，常见的联合用药方案如外用维 A 酸类药物+过氧化苯甲酰+/-外用抗生素，或过氧化苯甲酰+外用抗生素，注意在应用外用药物时可小范围试用，可减少刺激反应，如果刺激反应严重者建议停药。
　　对于中重度痤疮，单纯使用外用药物治疗是不够的，通常需要口服药物联合外用药物治疗，因为多种药物联用可以覆盖痤疮发病机制的更多环节，产生治疗的协同作用。可考虑口服抗生素+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰+/-外用抗生素，或口服异维A酸治疗。
　　对于重度痤疮可考虑口服维A酸+/-过氧化苯甲酰/外用抗生素，也可先口服抗生素+过氧化苯甲酰/外用抗生素后，再口服异维A酸；或口服抗生素+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰，口服糖皮质激素也可选择。
　　注意以上介绍药物多为处方药，必须在医生指导下使用，切勿擅自购药使用。另外 治疗痤疮是一个长期的过程，为了减轻并预防痤疮复发，通常需要使用药物维持治疗3-12个月，外用维A酸是痤疮维持治疗的一线药物，也可联合过氧化苯甲酰或低浓度果酸或功能性护肤品，女性可选择口服抗雄激素药物维持治疗。常见的痤疮推荐治疗方案见表1。
　　表 1 痤疮推荐治疗方案
　　严重程度
　　轻度（Ⅰ级）
　　中度（Ⅱ级）
　　中重度（Ⅲ级）
　　重度（Ⅳ级）
　　一线选择
　　外用维 A 酸
　　外用维A酸+过氧化苯甲酰+/-外用抗菌药物或过氧化苯甲酰+外用抗菌药物
　　口服抗菌药物+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰+/-外用抗菌药物
　　口服异维A酸+/-过氧化苯甲酰/外用抗菌药物。炎症反应强烈者可先口服抗菌药物+过氧化苯甲酰/外用抗菌药物后，再口服异维A酸
　　二线选择
　　过氧化苯甲酰、壬二酸、果酸、中医药口服抗菌药物+外用维A酸
　　+/-过氧化苯甲酰+/-外用抗生素、壬二酸、红蓝光、水杨酸或复合酸、中医药
　　口服异维A酸、红蓝光、光动力、激光疗法、水杨酸或复合酸、中医药口服抗菌药物+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰、光动力疗法、糖皮质激素（聚合性痤疮早期可以和口服
　　异维A酸联合使用）、中医药
　　女性患者
　　口服抗雄激素药物
　　口服抗雄激素药物
　　口服抗雄激素药物
　　维持治疗
　　外用维 A 酸+/-过氧化苯甲酰
　　物理与化学治疗
　　除了药物治疗外，物理与化学治疗也有不错的效果，如光动力法可抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌、免疫调节、改善皮脂腺导管角化、预防或减少痤疮疤痕。单独蓝光照射可杀灭痤疮丙酸杆菌及抗炎，单独红光照射可修复组织。近红外波长激光可抑制皮脂腺分泌及抗炎；强脉冲光和脉冲染料激光有利于痤疮后期红色印痕消退。化学剥脱术是指通过果酸、水杨酸及复合酸等降低角质形成细胞的粘着性、加速表皮细胞脱落与更新、刺激真皮胶原合成和组织修复和轻度抗炎。
　　参考文献
　　[1] 中国痤疮治疗指南专家组. 中国痤疮治疗指南(2019修订版)[J]. 临床皮肤科杂志, 2019, v.48(09):65-70.
　　[2] Oudenhoven M D , Kinney M A , Mcshane D B , et al. Adverse Effects of Acne Medications: Recognition and Management[J]. American Journal of Clinical Dermatology, 2015, 16(4):231-242.